ACNÉ

2.- Tratamiento en clínica y cabinas esteticas

Son complementarios al tratamiento del dermatólogo. En mi opinión cosidero importante la extracción de los comedones o “limpieza facial”, en los pacientes con acné de predominio retencional (“puntos negros”), especialmente al inicio de los tratamientos, ya que observo que aparecen mejores resultados antes.

Es posible también realizar tratamientos de hidratación cuando el paciente está en tratamiento con ácidos en crema o con isotretinoína oral en los acnés moderados o severos.

3.- Tratamientos tópicos

1- RETINOIDES TÓPICOS

• Son el adapaleno al 0.1%, la tretinoina 0.04%o la isotretinoína 0.05%.

• Su eficacia es comparable al peróxido de benzoilo tópico y de todos ellos parece ser el adapaleno el mejor tolerado, ya que al principio de su uso pueden irritar. En mi experiencia el adapaleno en crema tiene buena tolerancia.

• Como dermatólogo especialista hago las siguientes recomendaciones a mis pacientes con este tratamiento para el acné:

• • Aplicar una capa fina por la noche sobre la piel limpia y seca evitando el contacto con ojos y labios. 

  • No aplicar en párpados ni cerca de la boca ni en la entrada de la nariz, en estas zonas la piel es más fina y pueden aparecer irritaciones.

  • Les transmito que hay que «entrenar la piel«. Esta crema ¨alisa¨ la piel y al principio puede producir sensación de escozor que es normal, no es una alergia. 

  • Les digo que no se asusten, que empiecen a noches alternas y si todo va bien todas las noches. 

  • Al principio puede aparecer una descamación fina en la piel, como ¨goma de borrar¨que se llama ¨fenómeno retinoide¨ o “efecto retinoide”, y es normal. Pasados unos días, 7-10 días, todo esto desaparece si continúan con el uso.

  • Tarda en actuar, hay que esperar 6 semanas para ver resultados. Por lo que el paciente tiene que ser constante y paciente. 

  • Mantener su efecto significa mantener el tratamiento que es seguro a largo plazo.

  • No está recomendado durante el embarazo y la lactancia.

  • No está recomendado en exposición solar repetida y es por ello que lo solemos recomendar por la noche.

2. PERÓXIDO DE BENZOILO

• Existe en múltiples presentaciones en el mercado, al 2,5%, 4%, 5% y 10%. Si bien es cierto que concentraciones superiores al 4% no han demostrado mayor eficacia.
• La eficacia del peróxido de benzoilo en los estudios del tratamiento del acné es comparable a los retinoides en crema.
• Como dermatólogo especialista en acné hago las siguientes recomendaciones a mis pacientes cuando empiezo tratamiento con peróxido de benzoilo en el acné:

• • Se debe aplicar una o dos veces al día sobre la piel seca y evitar el contacto con ojos y mucosas.
  • Puede irritar al inicio del tratamiento.
  • Recomiendo empezar con una aplicación por la noche y aumentar gradualmente su uso.
  • Tarda en actuar 4-6 semanas. 
  • Mantener su efecto requiere continuar el tratamiento y se puede hacer porque es seguro a largo plazo.
  • Se puede usar en el embarazo.
  • Destiñe la ropa y el pelo. Es importante explicarle al paciente que utilice sábanas blancas y ropa blanca, que no le importe mucho hasta que maneje el tratamiento. Si roza la ropa la destiñe o destiñe las sábanas si se acuesta con el tratamiento húmedo en la cara.

3. COMBINACIÓN FIJA DE ADAPALENO Y PERÓXIDO DE BENZOILO

• Es la combinación de adapaleno al 0.1% con Peróxido de benzoilo al 2.5%. La eficacia de esta combinación es superior a su uso por separado.

• La eficacia es similar en los estudios a la combinación fija de clindamicina y peróxido de benzoilo.

• Las cifras de mejoría del acné en los estudios, es superior al 90% tras 3 meses de tratamiento. En mi experiencia cuando está bien indicado es un tratamiento muy eficaz, que pienso que requiere tres puntos fundamentales:

• • Valorar que estemos ante una forma de acné capaz de responder a este tratamiento: es decir, no en formas nodulares o profundas.

  • Enseñar al paciente a cumplir bien el tratamiento es la clave del éxito en mi opinión.

  • Constatar que estamos ante una piel capaz de soportar el efecto “alisador” de estas cremas, no todas las pieles toleran las aplicaciones necesarias para obtener respuesta, así que debemos ser cautos en la piel sensible.

• Cuando empiezo este tratamiento para el acné, recomiendo a mis pacientes lo siguiente:

• • Aplicar una vez al día, por la noche sobre la piel limpia y seca y evitar el contacto con ojos y mucosas.

  • Puede irritar al comienzo del tratamiento, iniciar de forma gradual según tolerancia. Inicio a noches alternas.

  • Los tratamientos del acné al principio irritan y es normal, simplemente hay que ir poco a poco acostumbrando a la piel.

  • Hay zonas de piel que no soportan este tratamiento ya que es más fina y se irrita con facilidad, incluye los párpados, la zona de las comisuras labiales y el introito de la nariz.

  • Destiñe la ropa y el pelo al llevar peróxido de benzoilo. Cuidado de no acostarse con la crema reciente o con la ropa, poner sábanas blancas también es buena idea.

  • No hace daño con el sol, pero la exposición solar excesiva podría irritar la piel combinada con este tratamiento. Por ello recomiendo usar protección solar en verano y aplicar el tratamiento por la noche ya que no hay sol. Aunque no es necesario suspender el tratamiento en verano por el sol, “alisa” la piel, la piel de la cara está más fina, y más sensible, y más irritable. Recomiendo si van a navegar o a esquiar o a realizar una actividad intensa al aire y al exterior suspender temporalmente el tratamiento.

4. COMBINACIÓN FIJA DE CLINDAMICINA Y PERÓXIDO DE BENZOILO

• Clindamicina 1.2%/Peróxido de benzoilo al 3.75%.

• Eficacia similar a la anterior combinación especialmente en lesiones con pus (pústulas) y es ligeramente mejor tolerado.

• Tarda semanas en actuar y puesto que lleva antibiótico se debe reevaluar el tratamiento a los tres meses.

• Recomiendo lo siguiente a los pacientes cuando inicio este tratamiento:

• • Aplicar una vez al día por la noche y evitar contacto con ojos y mucosas. Puesto que lleva peróxido de benzoilo, les digo a los pacientes que eviten su aplicación en los párpados y en el introito de la nariz o en el cuello donde la piel es más fina y puede irritar.

  • Puede irritar al inicio del tratamiento, se tolera con el uso continuado y cede en unas semanas. Hay que “acostumbrar” la piel.

  • Tarda en hacer efecto unas semanas y se debe revisar al paciente. 

  • Evitar la exposición solar excesiva y utilizar protección solar.

  • No es recomendado en embarazo y lactancia. Si bien ninguno de sus principios activos son contraindicación absoluta en el embarazo, en general prefiero simplificar mis tratamientos y suelo pautar tratamientos seguros, como el ácido azelaico o el ácido glicólico.

  • Destiñe la ropa y el pelo ya que lleva peróxido de benzoilo.

  • Hay que conservarlo en la nevera.

5. COMBINACIÓN FIJA DE CLINDAMICINA Y RETINOIDE

• Este tratamiento tópico combina la Clindamicina al 1% con tretinoína al 0,025%.

• Está indicado para el acné pápulo-pustuloso en mayores de 12 años.

• Puede irritar las mucosas por lo que se debe evitar su aplicación en el introito nasal o cerca de los labios. También puede irritar las zonas de piel fina, como los párpados.

• Suelo recomendar que se inicie su aplicación a noches alternas una semana y si tolera todas las noches.

• Tarda en actuar unas semanas y se debe revisar a los pacientes ya que el tratamiento no se debe prolongar meses.

• No se debe usar en embarazadas o en mujeres que planean quedarse embarazadas.

• Puede irritar la piel sensible y se debe revisar el tratamiento con jabones secantes y abrasivos.

• Puede sensibilizar al sol, se indica mejor su aplicación por la noche y protección solar por la mañana de al menos 30 o superior. Si es verano o el paciente se expone mucho al sol se le debe explicar bien cómo evitar quemaduras o incluso cambio de tratamiento.

4.- Tratamientos sistémicos

1. ATIBIÓTICOS ORALES

• El dermatólogo especialista en acné le recomendará su uso en combinación con tratamientos tópicos. 

• Es ampliamente aceptado que los antibióticos orales son eficaces en el tratamiento del acné, sin embargo, la resistencia a antibióticos es un problema creciente, tanto tópico como oral, por lo que su uso en los últimos años está perdiendo eficacia. Esto ha hecho por ejemplo que la eritromicina o la clindamicina apenas se usen ya por sus altas tasas de resistencias.

• En general se usan las tetracilinas que son las que casi siempre se utilizan, existen otros antibióticos eficaces en el tratamiento del acné que se enumeran en el texto. Por consenso, se asume en las guías que son todos igual de eficaces, sin embargo su perfil de uso o de indicación o seguridad puede diferir bastante.

• Tetraciclinas orales:

• • Casi siempre se utilizan las tetraciclinas orales como primer antibiótico en el tratamiento del acné. 

  • Son un grupo antibiótico muy antiguo como tal, prácticamente ya sólo lo usamos los dermatólogos. Por esa razón explico a los pacientes que no es un tratamiento fuerte, que no es el antibiótico para las faringitis que tenemos todos en la cabeza y que se manda durante semanas o meses.

  • Las tetraciclinas en mi experiencia son rápidas, y el paciente debe comenzar a notar mejoría a las 3 semanas aproximadamente.

  • Su dosificación requiere control por el dermatólogo, y los nuevos derivados más modernos son mejor tolerados.

  • Para algunos autores su antigüedad y la presencia de resistencias hacen que no los consideren el antibiótico de primera línea en el acné.

• Formas de presentación:

• • Doxiciclina (hidrato, clorhidrato y monohidrato), dosis de 50 a 200 mg al día.

  • Minociclina: dosis de 100 mg al día.

  • Existen otras formas no comercializadas en España ( ejemplo sareciclina).

• No hay estudios comparativos entre las diferentes formas de tetraciclinas, por lo que no podemos decir que una sea superior a la otra.

• Se utilizan en tandas de 3 a 6 meses. El inicio del efecto tarda unas semanas.

• Como dermatólogo especialista en acné recomiendo a mis pacientes lo siguiente durante este tratamiento:

• • Lo deben tomar con líquidos o durante una comida y no tumbarse después. Cuando me miran pensando que la segunda recomendación es muy particular les explico que no hace daño al estómago pero que este tratamiento relaja el esófago, que es el ¨tubo¨que llega al estómago. Si se tumban, la comida vuelve para arriba (reflujo gastro-esofágico) y produce sensación de ardor.

  • Si se toman con lácteos se absorben menos, pero prefiero que pierdan eficacia y ganen tolerancia. Muchas veces el mejor momento para no olvidarse del tratamiento y no tumbarse después en un adolescente es el desayuno.

  • Puede producir reacción con la luz, pero es muy raro. No obstante, tendemos a evitar usar este tratamiento en verano.

  • No se debe usar en niños menores de 8 años, ni en el embarazo ni en la lactancia.

  • Contraindicado absolutamente en Miastemia gravis.

  • Puede alterar las analíticas de orina.

  • Se debe evitar el consumo de alcohol.

  • Disminuye la eficacia de los anticonceptivos orales, esto es importante ya que muchas pacientes lo pueden tomar de forma concomitante.

  • Interacciones medicamentosas: penicilina, diuréticos, medicamentos nefrotóxicos, anticoagulantes orales, metotrexate, alcaloides ergotamínicos, tiomersal.

• Alternativas a las tetracilinas orales. Macrólidos:

• • De elección en niños.

  • Eritromicina, azitromicina y josamicina.

  • Otra alternativa puede ser el Timetropin/Sulfametoxazol.

  • Es muy importante diferenciar la azitromicina de los demás por su perfil de seguridad en el embarazo.

  • La azitromicina es el más estudiado en el tratamiento del acné con una capacidad de mejoría de las lesiones de aproximadamente un 70-76% al tercer mes (Tabla IV, adaptada de la referencia 12).

  • Bien tolerados, se utilizan en diferentes pautas y dosis, a veces a días alternos, en escalada o bajada de dosis.

  • Tienen interacciones con otros fármacos que hay que revisar y aceleran el movimiento del intestino, por ello pueden producir dolor tipo ¨retortijon”, que disminuye tomándolos durante una comida, y diarrea.

2. TRATAMIENTOS HORMONALES

• Son el acetato de ciproterona y anticonceptivos orales con acción antiandrogénica: acetato de clormadinona, dienogest, drospirenona y desogestrel.

• También se puede utilizar la espironolactona, a dosis de 25 a 50 mg por la noche. Este tratamiento es muy utilizado en otros países, como por ejemplo en estados unidos, sin embargo, en nuestro país es una indicación no aprobada, es por ello que, debemos informar a las pacientes.

• El exceso de andrógenos o su función provoca acné hormonal.

• Este tratamiento está especialmente indicado en acné de inicio tardío en mujeres con alteraciones hormonales (ovárico, suprarrenal) o cuando vemos otros signos clínicos de acción de hormona masculina o andrógenos (aumento de vello, grasa). Dedico un apartado entero en mi blog a esta forma de acné si queréis profundizar en ello: Acné en la mujer adulta: causas, características y tratamiento

• Para muchos autores en caso de acnés tardíos se deben indicar antes que la isotretinoina oral, y esto es controvertido según las diferentes guías. Esta recomendación se basa en que se conoce que el tratamiento con isotretinoína oral en pacientes con alteraciones hormonales de base puede fallar si no se asocia este tratamiento.

• Requieren analítica de sangre previa para su uso y un estudio básico de coagulación. 

• Se pueden mantener a largo plazo.

• La desventaja es que cuando dejan de utilizarse pierden su efecto.

3. ISOTRETINOINA ORAL

• Este es nuestro gran caballo de batalla en la consulta. Tanto tiempo invertido en desmentir por el bien de nuestros pacientes lo que alguien que no es dermatólogo la ha dicho, oído, le suena o ha comentado.

• Es el tratamiento de elección en formas de acné severo juvenil o del adulto, cuando hay fallo de antibióticos orales y en formas persistentes a pesar del tratamiento, aunque no sean formas severas. La mayoría de los dermatólogos españoles así lo consideran en su documento de consenso.

• La isotretinoína oral es un medicamento de especial control médico. Es muy importante informar a las pacientes mujeres en edad fértil y que comprendan que no deben quedarse embarazadas durante el tratamiento ni un mes después de terminarlo. Posteriormente el fármaco no está en la sangre y se podría quedar embarazada con seguridad. Es por esto, que muchos dermatólogos y pacientes mujeres solicitan tomar el tratamiento de forma concomitante con anticonceptivos orales. Esta es una opción que en algunas guías de tratamiento sugieren que además disminuyen el riesgo de recurrencia del acné tras el tratamiento con isotretinoína oral.

• Este principio activo:

• • Es un derivado de la vitamina A que destruye la glándula sebácea, por lo que actualmente es el único tratamiento capaz de eliminar el acné.

  • Su principal efecto secundario es que produce sequedad, de la piel y de las mucosas (ojos, boca) que son dosis dependientes y controlables.

  • No se debe beber alcohol durante el tratamiento y hay que proteger más la piel del sol con cremas con fotoprotección, ya que la piel al estar más fina y seca aumenta el riesgo de quemadura solar.

  • La isotretinoina afecta al desarrollo del feto por lo que está absolutamente contraindicada en el embarazo.

  • Al inicio del tratamiento el acné puede inflamarse y empeorar, debemos informar a los pacientes. En mi experiencia esto no ocurre en todos los pacientes y cuando ocurre cede a las 6-8 semanas del inicio del tratamiento.

  • Se ha descrito que puede producir alteraciones psiquiátricas como depresión y aumento de suicidio. Esta afirmación está en entredicho, ya que se basa en estudios no bien diseñados y en los que se ha comprobado que la mayoría de los pacientes en los que se detectó tenían un trastorno psiquiátrico previo al inicio del tratamiento con isotretioina. Parece ser que no está descrito a dosis bajas. Aún así debemos estar pendientes de la salud mental de los pacientes durante el tratamiento con isotretinoína.

  • Tampoco está clara su asociación con enfermedad inflamatoria intestinal.

  • Se debe realizar una analítica previa al tratamiento, y otra, pasadas unas semanas del inicio. El objetivo es vigilar el hígado y las grasas en la sangre, un efecto no frecuente y controlable, que muy raras veces requiere suspender el tratamiento. Algunas guías sugieren que en paciente sano con analítica en los meses previos se puede iniciar el tratamiento sin realizar analítica previa y realizar sólo la posterior al inicio del tratamiento.

  • Se inicia a dosis de 0,5 miligramos por kilogramo de peso del paciente y día y luego se puede subir. 

  • Se debe mantener unos 6-8 meses. 

  • Se pueden utilizar dosis más bajas prolongadas en el tiempo con las que el paciente tiene la piel menos seca, se siente más cómodo y tiene mejor aspecto. Además. Esta forma de tratamiento mejora las cicatrices de acné. También se puede pautar a dosis más pequeñas o pulsátiles. Estas formas “nuevas”, de pautar la isotretinoína oral las resumo en otro apartado de mi página web: Isotretinoina a dosis bajas en el tratamiento del acné

• Cuando pautamos la isotretinoína oral siempre existe un riesgo de recurrencia del acné. Este riesgo varía, de acuerdo a multitud de factores estudiados, y puede llegar hasta el 25%. Es importante explicárselo a los pacientes, no vuelven a ser lo que fueron ya que el tratamiento funciona siempre y han acumulado dosis, pero pueden volver a tener acné y tener que visitarnos de nuevo.

• Recomiendo la lectura de las últimas Guías del manejo de la isotretinoína oral en el acné de la revista de la Academia Europea de Dermatología (EADV) y que se citan en la referencia 14. En estas guías actualizan las diferentes guías publicadas en los últimos años, las compilan y vienen a responder numerosas dudas de la práctica de los dermatólogos en el tratamiento del acné con isotretinoína. Trato de resumir los puntos clave de estas guías en las tablas V y VI, adaptadas de las mismas.

En mi opinión, como dermatólogo especialista en acné en Madrid la isotretinoina oral, es tal y como dicen los estudios, el tratamiento que probablemente más satisfacción produce tanto en el dermatólogo como en el paciente.

5.- Tratamientos con láser y otras fuentes de luz

• LUCES LED o LLLT 

• • El acné mejora con la luz y en sus diferentes formas ha sido utilizado para su mejoría. Este efecto se debe sobre todo a la luz azul, y también a la verde o a la roja. Existen en el mercado dispositivos de luz led o lo que también denominamos LLLT ( low level laser light therapy), sin ser luz láser. 

  • Su efecto muy interesante a mi entender se debe a la “fotobiomodulación”, es suave y amable, por ello es un tratamiento aceptado por muchos pacientes.

  • La ventaja de estos dispositivos es su inocuidad y que el paciente los puede utilizar en casa.

  • Muchos pacientes notan este efecto con la llegada del verano y los días más luminosos. 

  • Pueden ser aplicadas por el dermatólogo y también existen dispositivos para aplicarlo en casa. Quizá la opción para casa es la más adecuada en el acné, ya que requiere múltiples sesiones y tarda en aparecer el beneficio.

  • Es importante transmitir al paciente que mientras se utilizan el acné mejora, pero pierden su efecto al dejar de utilizarlos. Es decir, no curan.

• LÁSER
  • El tratamiento láser para el acné es muy interesante.

• • Se pueden utilizar fuentes de luz láser para mejorar las lesiones inflamatorias, igual que el LLLT, como por ejemplo el láser de colorante pulsado. Sin necesidad de aplicar dosis elevadas, se busca con ello un efecto modulador.

  • Y también se utiliza para tratamiento de las cicatrices de acné, al igual que los peelings, se basan en eliminar las capas más superficiales de la piel para que se regeneren las más profundas (láseres ablativos, fraccionados o no). 

  • También se pueden utilizar como tratamiento de las rojeces de las cicatrices de acné y mejorar la cicatrización mientras se utilizan otros tratamientos orales o no ( láseres vasculares).

  • Otra posibilidad es el aplicar láser de pigmento para reducir la hiperpigmentación post-inflamatoria en el acné, si bien no serían de primera línea si pueden actuar como un complemento.

6.- Otros aspectos importantes a considerar

• Cuadro polimorfo que necesita diferenciarse de otras formas de acné monomorfo o reacciones acneiformes ( ej.corticoides), foliculitis o psedofoliculitis. También de otros cuadros clínicos como el acné rosácea o la dermatitis perioral.
• Muchos tratamientos no estudiados en el embarazo, ni tópicos ni orales. Son seguros el ácido azelaico, el peróxido de benzoilo, la amoxicilina, la azitromicina, las cefalosporinas y la eritromicina.
• Las tetracilinas orales  están contraindicadas en niños menores de 8 años. 
• La isotretinoina oral está contraindicada en menores de 12 años.
• El acné comedoniano se trata con retinoides tópicos, peróxido de benzoilo y ácido azelaico tópico y extracción de comedones
• No son recomendables los antibióticos tópicos en monoterapia tópicos.
• El acné pápulo-pustuloso se trata con la combinación de retinoides, peroóxido de benzoilo, clincamicina y eritrominicina. 
• El acné severo, nódulo-quístico, cicatricial, persistente o resistente se trata con isotretinoína oral.