rosácea – cuperosis

Rosácea: causas

Las causas de la rosácea son desconocidas. Tiene un curso recurrente, en brotes y crónico. Sí se conocen algunas asociaciones como una hiperreactividad vascular en los vasos de la cara o colonización por Propionibacterium acnes o Demodex folliculorum.

La asociación con Helicobacter pylori no ha sido claramente demostrada. El uso crónico de corticoides tópicos en la cara también ha descrito como desencadenante de la rosácea.

Rosácea: tipos

Se describen clásicamente cinco variantes de rosácea que en ocasiones nos las encontramos “puras” y otras veces solapadas, mostrando las pacientes una sintomatología variada. En la Tabla I se resumen los hallazgos típicos de la rosácea (adaptado de la referencia 3) y en la Tabla II, las formas clínicas de rosácea que paso a enumerar a continuación: 

1- Eritematotelangiectásica o tipo I:

La forma eritematotelangiectásica o cuperosis pura se caracteriza por crisis de “flushing” o rubor facial desencadenadas por calor o estrés o ingesta de alcohol o picante, otras fuentes de calor en la cara o ante el estrés.

Los episodios repetidos de “flushinng” pueden terminar provocando enrojecimiento (eritema) permanente y vasos dilatados (telangiectasias) en las, mejillas, la nariz y en el mentón.

2- Pápulo-pustulosa o tipo II:

La forma pápulo-pustulosa se caracteriza pápulas y pústulas en la zona de las mejillas, barbilla y alrededor de los ojos, sobre base enrojecida (eritematosa). Esta forma es muy similar al acné, del que hay que diferenciarla. Una de las principales diferencias es que la rosácea pustulosa no produce comedones (sin puntos negros).

La edad también es diferente, el acné se aprecia en pacientes jóvenes y la rosácea es típica de mujeres en edades medias de la vida.

3- Fimatosa o tipo III:

La forma fimatosa de la rosácea se caracteriza por engrosamiento de la piel de la nariz por sobrecrecimiento de la glándula sebácea.

Al contrario que las otras variantes, es más frecuente en varones.

Produce lo que los dermatólogos denominamos “rinofina”, que es ese aspecto engrosado y enrojecido de la nariz.

4- Ocular o tipo IV:

La rosácea ocular pasa muchas veces desapercibida y está presente hasta en la mitad de los pacientes con otras formas de rosácea. 

Los pacientes con rosácea ocular refieren molestias tipo “arenilla” en el ojo, sequedad y sensación de pesadez e inflamación en los ojos.

Las glándulas del borde libre del párpado se afectan por la enfermedad,  produciendo una blefaritis. 

La rosácea ocular  no sigue un  curso paralelo a la afectación de la rosácea, y así podemos encontrar pacientes muy afectados por su blefaritis sin apenas lesiones en la cara y viceversa.

La blefaritis produce inflamación del borde libre del párpado y por ellos sensación de arena en el ojo, sequedad y conjuntivitis.

5- Dermatitis perioral o periocular:

Merece la pena mencionar la dermatitis perioral o periocular, que también afecta como la rosácea, a mujeres de edad media, aunque quizá las afectadas de rosácea son ligeramente más mayores.

Como su nombre indica afecta alrededor de la boca y los párpados en pacientes con piel sensible con signos parecidos a los de la rosácea.

Muchas pacientes refieren antecedentes de dermatitis atópica en la infancia que soportaría la base de piel sensible que tienen asociada.

Clínicamente lo que se aprecia es la presencia de múltiples granos de pequeño tamaño y las pacientes refieren sensación de tirantez y mala tolerancia a cosméticos.

Para algunos autores, la dermatitis perioral es una forma menor de rosácea, mientras que para otros es una forma de inflamación de la piel sensible, yo soy más partidaria de esta segunda opinión.

1.- Educación y medidas generales

• Usar cosméticos adecuados, en mi opinión es una base del tratamiento. Los pacientes con rosácea tienen la piel muy sensible y un mal cosmético les puede agravar. 
• Se debe evitar los irritantes en la piel o manejarlos con cautela y advertir si se va a realizar un procedimiento estético.
• Protección solar,lo ideal con un factor de protección solar 30 o superior. La mayoría de las rosáceas-cuperosis empeoran con el sol, especialmente una exposición intensa, en tiempo o en cantidad (verano).
• Existen en el mercado multitud de cremas y maquillajes con pigmentos verdes que camuflan el enrojecimiento.

Tratar de evitar desencadenantes: alcohol, comidas picantes, quesos fermentados, estrés, cambios de frío-calor, etc.

2.- Tratamiento del “flushing” o el enrojecimiento de las mejillas

Brimonidina tópica

• Está comercializado en el mercado en forma de crema.
• Disminuye la dilatación de los vasos en 30 minutos, en un efecto que es bastante llamativo.
• Se puede usar una o dos veces al día en cualquier momento que sea necesario. Les explico a las pacientes como utilizarlo, y ellas lo van incluyendo en su rutina, así algunas lo ponen sólo por la mañana y con el efecto que contienen están satisfechas. Y otras lo reaplican por la tarde.
• Se puede combinar con otras cremas sin problemas.
• La queja más frecuente que me encuentro en la consulta con este tratamiento es cuando se les pasa el efecto, dura aproximadamente 6 horas, ya que cuando esto ocurre algunas pacientes notan calor en la cara y el enrojecimiento de nuevo, en ocasiones, de forma asimétrica.

Fuentes de luz

• Cuando ya aparecen vasos dilatados de forma permanente en las mejillas o telangiectasias el tratamiento es el láser de colorante pulsado o la luz intensa pulsada. Son muy eficaces, bien tolerados y en una media de dos a tres sesiones desaparece el eritema, aunque cada paciente es diferente.

El dermatólogo seleccionará una u otra fuente de luz, de acuerdo al tipo de vasos a tratar, la disponibilidad y criterio del paciente.

3.- Tratamiento de la rosácea pápulo-pustulosa

TRATAMIENTO TÓPICO EN CREMA

No han sido estudiados en combinación, por tanto, hablaré del uso de cada uno de ellos de forma aislada. Los resumo en la Tabla III

1.- Metronidazol 0.75-1% en crema

• Su eficacia ha sido demostrada en muchos estudios y es capaz de reducir los ¨granos¨ (pústulas) de la rosácea en más de la mitad. 
• Se aplica una o dos veces al día durante un mínimo de dos meses. Generalmente solemos recomendar una aplicación nocturna en la zona de granos.
• No está estudiado su uso en embarazadas y no se debe aplicar antes de la exposición al sol. 
• Tiene efecto “antabús”, esto es que, combinado con la ingesta de alcohol puede enrojecer la piel, no pasaría nada, es transitorio, pero debemos advertírselo a las pacientes, sino alguna puede que se sorprenda.

2.- Ácido azelaico al 15%

• También avalado por numerosos estudios es igual de eficaz que el anterior, el metronidazol tópico.
•  Se pauta dos veces al día durante varios meses, aunque generalmente se suele comenzar con una pauta nocturna gradual ya que las pacientes que sufren de rosácea suelen tener piel sensible.
• Al inicio puede producir irritación que cede con el uso continuado, yo les explico a mis pacientes que hay que acostumbrar a la piel, poco a poco, y además el ácido azelaico es normalmente bien tolerado.
• Tiene estudios limitados en embarazo, sin embargo, está incluido en la mayoría de las Guías de tratamiento de la rosácea, como opción de tratamiento en embarazadas.
• El ácido azelaico, en mi opinión, se trata de una molécula curiosa en su uso tópico, con múltiples indicaciones y propiedades por lo que ha sido objeto de una entrada completa en mi blog, os dejo el enlace: https://madriderma.com/acido-azelaico-dermatologia/

3.- Ivermectina al 1% en gel

• Es un antiparasitario formulado en crema y es el tratamiento tópico más reciente del que disponemos en la rosácea.
• Se aplica una vez al día durante 3 meses, se puede dejar pauta también a demanda, en lesiones, tras curación para la aplicación puntual.
• Ha demostrado eficacia superior a los dos anteriores, aunque sólo en algunos estudios.
• Se tolera bien en general, aunque algunas pacientes refieren irritación en su piel sensible.
• Se puede utilizar en embarazadas, y eso es una ventaja añadida.

4.- Otras opciones en cremas

• Macrólidos tópicos, clindamicina tópica, peróxido de benzoilo tópico, combinación de peróxido de benzoilo y clindamicina, inmunomoduladores tópicos.

No es opción en las pacientes con rosácea el uso de corticoides en crema. Esto es importante. En ocasiones puntuales en manos del dermatólogo especialista en rosácea si se pueden hacer pautas cortas, pero a largo plazo en las pacientes con rosácea no son beneficiosos. Incluso su uso prolongado puede llegar a provocarla por si sola, en lo que se denomina rosácea esteroidea.

TRATAMIENTO ORAL

Indicado en casos severos o que no responden a las cremas. 

Se suelen usar en combinación con los tratamientos tópicos para aumentar la eficacia del tratamiento. 

El tratamiento oral en las pacientes con rosácea es especialmente útil, ya que en ocasiones no toleran bien las cremas y trabajamos para tratar los brotes con tratamiento oral y de forma tópica usamos sólo cremas calmantes hidratantes.

Tetraciclinas

• Son antibióticos antiguos que se utilizan a dosis bajas durante tiempos prolongados de hasta 4 meses para disminuir la inflamación de la piel. 
• Se indican fundamentalmente en las formas de rosácea pustulosa.
• Son la Doxicilina, la Tetracilina o la Minocilina en dosis que van de 50 a 200 mg diarios según la severidad.
• Consiguen revertir las lesiones de rosácea completamente en el 75% de los pacientes.
• Su inicio de acción, es decir el comienzo de la mejoría de los pacientes aparece sobre las 3 semanas, si pasado ese tiempo el paciente no ha mejorado un poco estaría bien plantearse el cambio de tratamiento.
• Hay que tener una serie de precauciones durante el tratamiento: tomarlo durante una comida y no tumbarse después ya que, aunque no hacen daño al estómago, relajan el esófago, y si el paciente se tumba puede producir reflujo (la sensación de que la comida vuelve a la boca o ardor retroesternal). 
• La ingesta con lácteos disminuye su absorción, en mi caso prefiero que el fármaco actúe menos, pero que sea bien tolerado, ya que una buena ingesta en la que el paciente no se tumba después es el desayuno.
• No se debe usar en el embarazo, lactancia y en niños con dentición en desarrollo, menores de 12 año ya que puede oscurecer los dientes.

Metronidazol oral

• Es una alternativa oral que también se ha mostrado eficaz y segura en tratamiento prolongado.
• Está menos estudiado que las tetracilinas orales.
• Se utiliza a dosis de 250 mg cada 12 horas durante semanas hasta la remisión.
• Tiene efecto antabús, no se debe beber alcohol durante el tratamiento.

Azitromicina oral

• Se utiliza a dosis de 250 a 500 mg, tres veces en semana.
• Es bien tolerado y se puede utilizar en verano, a diferencia de las tetraciclinas.
• Es una alternativa para los niños y en los pacientes que no toleran las tetraciclinas.
• Se mantiene durante semanas hasta la mejoría, suelen ser de 4 a 6 semanas.
• Se debe tomar con comida en el estómago ya que aumenta el peristaltimo y aunque no hace daño a la mucosa del estómago, si lo toman en ayunas puede producir dolor tipo “retortijón”.

Isotretinoína oral a dosis bajas

Cuando la rosácea es persistente, los brotes no resuelven o aparecen lesiones nodulares suele responder al tratamiento con isotretinoina oral a dosis de 0,5 mg/kg/ día a 1 md/kg/ día.

Es posible que incluso el tratamiento sea eficaz a dosis menores.

En esta entrada a mi blog te explico como se maneja el tratamiento de la isotretinoína oral a dosis bajas: Isotretinoina a dosis bajas en el tratamiento del acné

La isotretinoina permite el manejo a largo plazo de estos pacientes buscando la dosis mínima eficaz.

En el siguiente enlace encontrarás más información sobre el manejo de este tratamiento: Dermatólogo especialista en el tratamiento del acné

Si no queréis ir hasta allí, os resumo que lo más importante del tratamiento con isotretinoína oral es informar a las mujeres en edad fértil que deben evitar quedarse embarazada durante el tratamiento y un mes después de terminarlo. No se debe usar en mujeres durante la lactancia.

Es de especial prescripción médica y las pacientes deben firmar y comprender esta situación.

No se debe beber alcohol durante este tratamiento.

Durante el tratamiento se monitoriza el hemograma, la bioquímica, las transaminasas, la CPK, los triglicéridos y el colesterol de forma variable y dirigida por el dermatólogo.

El paciente notará la piel seca y se le debe instruir y enseñar a cuidársela diariamente durante el tratamiento y a protegerla del sol.

Otros antibióticos

Menos utilizados son el timetroprim-sulfametoxazol o el ciprofloxacino en rosáceas pustulosas o inflamatorias.

Especialmente útil es la eritromicina en el tratamiento de la rosácea o dermatitis periorales de los niños. 

Existen alternativas orales que también son eficaces y se pautan tiempo prolongado, sólo que están menos estudiadas. Son el Metronidazol y la Azitromicina.