Tres residentes de tercer año de Dermatología del Hospital Ramón y Cajal son los autores de este artículo sobre lesiones en la piel asociadas al COVID-19 que se complementa con algunas imágenes aportadas por Madriderma.

Muchas gracias a Diego Fernández Nieto, Daniel Ortega Quijano y Juan Jiménez Cahue (de izquierda a derecha en la fotografía, que fue tomada en el Congreso Nacional de Dermatología de 2019).

Historia detrás de unas imágenes

Por Dra. Fernández Guarino (Madriderma)

Cuando comenzó la pandemia por el Coronavirus en Madrid era principios de Marzo. Hoy recordaba con una supervisora de enfermería el primer caso en nuestro hospital, creemos que fue sobre el 6 de Marzo de 2020. Entonces no sabíamos a lo que nos íbamos a enfrentar, era una incertidumbre. Fue muy duro, aquello no paraba, ahora está mejor. Los dermatólogos no sabíamos cuál iba a ser nuestro papel en esto, y algunos compañeros acudieron a trabajar a las Unidades COVID en planta de Hospitalización.

Pensé que a ellos, a todos los compañeros de nuestro hospital y a todos los profesionales de la Sanidad debía dedicarles una entrada en Madriderma, pero quería que estuviera a la altura. No valía cualquier cosa.

Sin darnos cuenta, fueron los jóvenes sanitarios los más implicados, ellos a priori tenían menos riesgo en caso de infección y se fueron a la lucha. Lo mismo ocurrió con los residentes de dermatología del Hospital Ramón y Cajal. Fabricando sus propios trajes de protección, en medio del miedo, la incertidumbre y las intensas jornadas de trabajo, con valentía, hicieron lo que había que hacer: manejar a los pacientes con infección por coronavirus con lesiones cutáneas igual que si no tuvieran coronavirus. Se equiparon con medidas de protección, algunas artesanales, les exploraron, les tomaron fotos y en caso necesario hicieron una biopsia de piel.

En un momento en que aún no se hacían autopsias, en el que aún estábamos a conocer el manejo de los pacientes, ellos se lanzaron. Es por eso que les he pedido que nos escriban esta entrada dedicada a las lesiones en la piel asociadas al COVID-19, valorando también su trabajo y su valentía.

Piel y coronavirus

Por Diego Fernández Nieto, Daniel Ortega Quijano y Juan Jiménez Cahue (Residentes del Hospital Ramón y Cajal)

A pesar de que han pasado meses desde el inicio de la pandemia de enfermedad por Coronavirus (COVID-19), la lucha continúa. Y cada día que pasa es una pequeña victoria. Una victoria en forma de conocimiento. Inicialmente considerado un virus respiratorio capaz de producir neumonía grave en algunos pacientes, ahora se sabe que puede afectar a otros múltiples órganos y sistemas, incluyendo la piel. Se desconoce el porcentaje exacto de pacientes con COVID-19 que desarrollan lesiones cutáneas, aunque un estudio en pacientes hospitalizados sitúa esta cifra en torno al 20%.

Tipos de lesiones cutáneas

Tipos de lesiones en la piel asociadas al coronavirus

Urticaria aguda

En torno al 20-30% de las urticarias agudas están desencadenadas por procesos virales. El SARS-CoV-2 también puede producir este tipo de lesiones habonosas y pruriginosas que aparecen y desaparecen a lo largo del día. Aparece al inicio de la enfermedad o pocos días después. El tratamiento se basa en los antihistamínicos y evitar factores agravantes (calor, café, alcohol, alimentos picantes y antiinflamatorios).

Erupción maculopapular

Al igual que otros virus como la rubéola o el sarampión, el SARS-CoV-2 también puede producir una erupción (exantema) en la piel. Son lesiones rosadas que suelen salir en el tronco y que, en ocasiones, pueden picar. En algunos casos puede tener lesiones purpúricas (que no desaparecen al presionar la piel). Otras veces pueden observarse lesiones con forma de diana, que recuerdan a un eritema multiforme. El exantema maculopapular en el contexto de COVID-19 suele aparecer entre la primera o segunda semana desde el inicio de los síntomas. Sin embargo, este tipo de erupción también es frecuente por reacción a medicamentos, por lo que en muchos pacientes es difícil distinguir si se debe a la enfermedad COVID-19 o a los fármacos que han recibido como tratamiento.

Erupción vesicular o variceliforme

Se llama así porque recuerda a las lesiones que se producen en la varicela. Puede aparecer en personas con pocos o ningún síntoma de COVID-19, al inicio de la enfermedad. Las lesiones suelen ser menos numerosas que en la varicela, además de distribuirse de forma más dispersa por el cuerpo. Otra clave para diferenciarlo de la varicela es que el picor y la sintomatología sistémica como la fiebre son menos intensos.

Livedo reticular

Se trata de lesiones eritemato-violáceas que adoptan la forma de un entramado o red, dejando piel de aspecto normal en su interior. Ese entramado refleja la disposición de la red vascular subyacente y aparece en los pacientes de mayor edad. No es una manifestación habitual de enfermedades víricas, y se discute la causa de su aparición. Algunas teorías lo atribuyen a las alteraciones de la coagulación y hemodinámicas que puede producir el SARS-CoV-2.

Lesiones en pies y manos (acroisquemia)

Se empezaron a describir meses después de los primeros casos de COVID-19. Son lesiones de aparición tardía, sobre todo en gente joven y en muchos casos sin diagnóstico conocido de COVID-19. Cursan con picor e incluso dolor leve, sobre todo en las zonas acrales de los dedos. Pueden parecerse a sabañones o hacer dianas y vesículas como el eritema multiforme. Al contrario que los sabañones, aparecen sin relación con el frío o traumatismos locales.

¿Qué sabemos de la relación del virus con las erupciones?

La relación causal entre las manifestaciones cutáneas y la enfermedad COVID-19 aún no ha sido establecida con seguridad. Por el momento, se sugiere que las más específicas son las lesiones de acroisquemia (un motivo de consulta muy poco frecuente antes de la pandemia) y la erupción vesicular. Es posible que algunas de las manifestaciones estén causadas por coinfecciones con otros virus, por agentes físicos o por los fármacos usados para tratar la enfermedad, etc. Cada día, victoria a victoria, tendremos más conocimiento y precisión del abanico de posibilidades con que este nuevo virus puede afectar a la piel.

Bibliografía

1. Fernández-Nieto D, Jiménez-Cauhe J, Suarez-Valle A, Moreno-Arrones OM, Saceda-Corralo D, Arana-Raja A, Ortega-Quijano D. Characterization of acute acro-ischemic lesions in non-hospitalized patients: a case series of 132 patients during the COVID-19 outbreak. J Am Acad Dermatol. 2020 Apr 24. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.093.

2. Jiménez-Cauhe J, Ortega-Quijano D, Prieto-Barrios M, Moreno-Arrones OM, Fernández-Nieto D. Reply to «COVID-19 can present with a rash and be mistaken for Dengue»: Petechial rash in a patient with COVID-19 infection. J Am Acad Dermatol. 2020 Apr 10. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.016.

3. Suárez-Valle A, Fernández-Nieto D, Díaz-Guimaraens B, Dominguez-Santas M, Carretero I, Pérez-Garcia B. Acro-ischemia in hospitalized COVID-19 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 May 7. doi: 10.1111/jdv.16592.

4. Díaz-Guimaraens B, Dominguez-Santas M, Suárez-Valle A, Pindado-Ortega C, Selda-Enriquez G, Bea-Ardebol S, Fernandez-Nieto D. Petechial Skin Rash Associated With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection. JAMA Dermatol. 2020 Apr 30. doi: 10.1001/jamadermatol.2020.1741.

5. Ortega-Quijano D, Jiménez-Cauhe J, Burgos-Blasco P, Jiménez-Gómez N, Fernandez-Nieto D. Reply to «Varicella-like exanthem as a specific COVID-19-associated skin manifestation: multicenter case series of 22 patients»: discussing specificity. J Am Acad Dermatol. 2020 May 4. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.156.

Imágenes de lesiones en la piel asociadas al COVID-19

Por Dra. Fernández Guarino (Madriderma)

1. Lesiones livedoides de aspecto purpúrico en el flanco de una paciente con enfermedad por COVID-19 en fase aguda.

2. Exantema maculo-papular morbiliforme en paciente con enfermedad por COVID-19 en fase aguda. Este tipo de exantema es común a muchas infecciones virales.

3. Lesiones vesiculares en la boca de un paciente con infección por Covid-19. Hemos observado afectación de la mucosa bucal, que recibe el nombre de “enantema”.

4. Lesiones vesiculares en el cuello de un paciente con infección por coronavirus. Los pacientes refieren que estas vesículas pican ligeramente y desaparecen en pocos días (dos o tres).

5, 6, 7, 8. Sabañones en pacientes con infección por coronavirus. Nos llamó mucho la atención cuando nos comenzaron a consultar estas lesiones, típicas del clima frío en abril. Posteriormente comenzamos a asociarlas a la enfermedad. Son similares a los sabañones en pacientes sin infección por coronavirus. Producen mucho picor y desaparecen en unos días.

9. Herpez zóster en un paciente con infección por coronavirus. Se trata de un virus diferente, pero hemos notado la coincidencia con la infección por Covid-19. El virus herpes aparece en situaciones de infección o fiebre.

Herpes zóster - Lesiones en la piel asociadas al COVID-19

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