La isotretinoina (Roacután) a dosis bajas para el tratamiento del acné es recomendable por sus menores efectos secundarios, la posibilidad de ser combinadas con múltiples tratamientos y por ser coste-efectiva.
La isotretinoina oral, el famoso “roacután”, es el tratamiento más eficaz para el acné moderado y severo. Es especialmente esencial como tratamiento en las formas de acné que dejan cicatrices.
Es un tratamiento seguro y bien tolerado, a pesar de su mala fama sin fundamento científico. Para su prescripción es recomendable hacer analíticas de seguimiento del paciente. Sus efectos colaterales son dosis dependientes, e incluyen sensibilidad al sol y sequedad de piel y de mucosas como fundamentales.
Durante el tratamiento se debe revisar la función hepática con análisis de sangre y evitar el embarazo en las mujeres en edad fértil hasta un mes después de finalizar el tratamiento.
Los efectos colaterales de la isotretinoina oral son dosis dependientes, es por ello que disminuyendo esa dosis, se pueden hacer menores incluso con resultados finales comparables a las dosis completas o habituales.
1.¿Qué dosis son bajas de isotretinoina o “roacután”? ¿Cómo se realiza una pauta de isotretinoina a dosis bajas?
Existen varias formas de pautar isotretinoina por debajo de las dosis habituales. Se pueden pautar por ejemplo, 0.5 mg/kg/peso y día una semana al mes durante 6 meses, o bien 5 mg al día durante 6 meses (1).
Podemos también tomar de referencia la dosis estándar, que es 0.5 a 1 mg/kg/día durante 4 meses (hasta acumular 120 a 140 mg/kg/ día), y dividir esa dosis aproximadamente por 4 o menos (1,2).
Cuando utilizamos dosis de isotretinoina oral de 0.1 a 0.3 mg/kg/día, es recomendable prolongar el tratamiento 6 meses (1). Otra recomendación extendida en la literatura es mantenerlo hasta un mes o dos después de que el acné esté resuelto (2,3).
Clasificación de las dosis de isotretinoína
– Dosis bajas: 0.1 mg/kg/ día
– Dosis medias: 0.5 mg/kg/ día
– Dosis altas: 1 mg/kg/ día
2. ¿Y entonces, que es la microdosis o la mini-dosis de isotretinoina?
Es una forma de administrar la isotretinoina o “roacutan” en el acné del adulto para evitar las recurrencias tras el tratamiento.
Consiste en administrar una dosis baja o intermedia uno o dos días a la semana tras terminar el tratamiento de 6 a 24 meses (3).
Siempre es importante recordar a las pacientes femeninas en edad fértil que aunque bajar la dosis disminuye los efectos colaterales de la isotretinoina, esto no ocurre con el riesgo de hacer daño al bebé si se quedaran embarazadas durante el tratamiento. Es necesario insistir que nunca se deben quedar embarazadas tomando isotretinoina, en ningún caso.
3. ¿Se obtienen los mismos resultados con isotretinoina oral a dosis altas que a dosis bajas?
Se obtienen resultados similares en eficacia (1-3), sin embargo, la posibilidad de recurrencia, es decir, de que aparezca el acné de nuevo, es mayor cuando se utilizan dosis bajas de isotretinoina. Este porcentaje de recurrencia es de aproximadamente un 35% de los casos (1). Sin embargo, parece curioso que las diferencias en la recurrencia entre el tratamiento estándar y a dosis bajas no son estadísticamente significativas (35% vs 22%) (1,3,4).
4. ¿Se pueden manejar todos los tipos de acné con isotretinoina a dosis bajas?
Los estudios dicen que sí, que incluso las formas más severas de acné se pueden manejar con buenos resultados a dosis bajas (1,3).
Es por ello que quizá lo mejor sea adaptarse al paciente, ya que el utilizar dosis bajas puede prolongar el tratamiento en formas de acné severo, aunque esto no ha sido demostrado (1). Lo que si conocemos es, que en general, las formas más severas de acné necesitan más dosis acumuladas de isotretinoina para resolverse (2,3).
Considero especialmente buenos candidatos a los pacientes con acné leve o moderado, que no responde a tratamientos en crema o antibióticos orales y levemente cicatriciales.
5. ¿Cuál es la principal ventaja de tomar isotretinoina oral para el acné a dosis bajas?
Son varias, pienso que si tuviera que elegir una, sería la mejor tolerancia por el paciente, es decir, la posibilidad de realizar vida prácticamente “normal” o la suya habitual.
Aun así, si puede aparecer algún efecto colateral, aunque en mucha menor intensidad, el más frecuente es la sequedad de los labios, o queilitis, presente en hasta el 40% de los pacientes en los estudios.
Otra gran ventaja es la posibilidad de utilizar de forma concomitante otros tratamientos, que no se pueden utilizar cuando se utilizan dosis estándar. Estos tratamientos van encaminados a mejorar la cicatrización y son retinoides tópicos, ácidos en diferentes concentraciones, peelings y láseres. Es por ello que esta forma de pautar la isotretinoina es muy útil en acné moderado-severo y cicatricial.
6. ¿Cuál es el principal inconveniente de tomar isotretinoina oral para el acné a dosis bajas?
En la mayoría de los estudios realizados con esta pauta de tratamiento se encuentran porcentajes más altos de recurrencia del acné a los meses o años de finalizar el tratamiento, y en algunos llegan a ser hasta del 52% (1). Sin embargo, parece que esa diferencia no es estadísticamente significativa (3). La necesidad de más dosis acumuladas de isotretinoina oral en formas de acné más severo (1-3), hacen lógico pensar que necesitaran tratamientos más prolongados a dosis bajas.
7. ¿Tengo que hacerme analíticas de control de la misma manera que si tomo isotretinoina a dosis altas?
La monitorización clásica del tratamiento con “roacután” en un paciente sano incluye hemograma, perfil hepático y lípidos antes y a los dos meses de iniciar el tratamiento. Se pueden añadir GGT para valorar daño hepático y CPK en pacientes activos físicamente (2). El tratamiento con isotretinoina a dosis bajas disminuye los efectos secundarios del acné y la monitorización con analítica puede relajarse (2,3), no obstante, el dermatólogo valorará las analíticas necesarias a realizar en cada contexto.
8. ¿Existen algunos factores que puedan predisponer a la recurrencia del acné cuando se trata con isotretinoina a dosis bajas?
Sí, existen algunos factores que se relacionan con un aumento en las tasas de recidiva del acné y son los siguientes (1,3):
• Edad joven en el momento del tratamiento.
• Historia familiar de acné.
• Acné preadolescente.
• Acné con afectación extensa, más allá de la cara.
• Sexo femenino
• Síndrome de ovario poliquístico
9. ¿Existe alguna forma de evitar la recurrencia en los tratamientos con isotretinoina a dosis bajas para el acné?
Existen algunos estudios que encuentran menores tasas de recurrencia cuando la isotretinoina se combina con un antibiótico macrólido, como la azitromicina (1). La combinación con corticoides orales disminuye la inflamación del acné, disminuye los efectos secundarios pero no cambia la tasa de recurrencia tras el tratamiento (1). Parece ser que las dietas ricas en vitaminas pueden disminuir la recurrencia tras el tratamiento del acné con isotretinoina (2,3).
10. Y, ¿por qué la utilizo?
Me permite un manejo mucho más amable de los pacientes y que ellos puedan hacer “vida” más normal, interfiere menos en su vida cotidiana.
Por otro lado la piel adquiere mejor aspecto al disminuir la sequedad con una dosis más baja, por lo que el paciente se ve “guapo” antes y les produce satisfacción.
También porque me permite relajar los controles analíticos, importante siempre, y ahora más en época de coronavirus, ya que disminuye los desplazamientos del paciente.
Las dosis bajas de isotretinoina me permiten relajar la hidratación que precisa el paciente, y se me abre un abanico de productos tópicos que a dosis plenas no podría utilizar y que me permiten trabajar la cicatrización y la calidad de la piel.
Cuando utilizo isotretinoina a dosis bajas puedo realizar procedimientos láser durante el tratamiento, lo que me permite comenzar a trabajar en mejorar el aspecto de la piel y la cicatrización.
El tratamiento es más económico, el precio del “roacután” también es dosis-dependiente.
Siempre explico al paciente que con este tratamiento vamos “a demanda” de su acné según respuesta, y que existe la posibilidad de tener que realizarlo de nuevo más adelante aunque no va a ser como el acné previo que tratamos, siempre las recurrencias son de menor intensidad. A cambio, el paciente no toma más que las dosis de isotretinoina necesarias.
11. Y, ¿Cuándo no la utilizo?
En formas de acné moderado-severo salvo contraindicación, la pauta, en mi opinión, sigue siendo la estándar. Es más ventajosa, y permite terminar el tratamiento antes con los mejores resultados. En este caso el trabajo sobre la cicatriz con láseres o peelings lo realizo al terminar el tratamiento o la pauta con isotretinoina a dosis estándar.
¿Conclusiones?
Podemos decir que de acuerdo a los estudios publicados, las dosis bajas, de 0.1 a 0.3 mg/kg/ día de isotretinoina oral para el tratamiento del acné son recomendables por sus menores efectos secundarios, la posibilidad de ser combinadas con múltiples tratamientos y por ser coste-efectiva.
Referencias
1. Sadeghzadeh-Bazargan A, Ghassemi M, Goodarzi A, Roohaninasab M, Najar Nobari N, Behrangi E. Systematic review of low-dose isotretinoin for treatment of acne vulgaris: Focus on indication, dosage, regimen, efficacy, safety, satisfaction, and follow up, based on clinical studies. Dermatol Ther. 2020 Oct 21:e14438.
2. Landis MN. Optimizing Isotretinoin Treatment of Acne: Update on Current Recommendations for Monitoring, Dosing, Safety, Adverse Effects, Compliance, and Outcomes. Am J Clin Dermatol 2020 Jun;21:411-419.
3. Sardana K, Garg VK. Efficacy of low-dose isotretinoin in acne vulgaris. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2010 Jan-Feb;76(1):7-13.
4. Abdelmaksoud A, Lotti T, Anadolu R, Goldust M, Ayhan E, Dave DD, Vestita M, Ebik B, Gupta M. Low dose of isotretinoin: A comprehensive review. Dermatol Ther 2020 Mar;33:e13251.
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