MELANOMA
DRA. MONTSERRAT FERNÁNDEZ GUARINO | DERMATÓLOGA
¿Qué es el melanoma?
El melanoma es el tumor maligno que deriva de los melanocitos y es en su mayoría de origen cutáneo. Es responsable de más del 75% de las muertes por cáncer de piel.
La incidencia de melanoma ha aumentado en las últimas décadas, mientras que su mortalidad ha ido en descenso en los últimos años. Este descenso se debe fundamentalmente al desarrollo de la dermatoscopia y mejores técnicas de seguimiento digital en pacientes de riesgo.
Los melanomas en estadios precoces son candidatos a la curación mediante exéresis quirúrgica con márgenes. Los melanomas en estadios avanzados son candidatos a inmunoterapias o terapias dirigidas.
Melanoma: Factores de riesgo
En el manejo de lesiones pigmentarias en la consulta, es decir las consultas por nevus (lunares) es importante reconocer los factores de riesgo de desarrollar un melanoma y manejar a los pacientes de acuerdo a su riesgo individual:
1- FACTORES GENÉTICOS
• Historia familiar de melanoma cutáneo: se trata de una minoría de los casos de melanoma ya que la mayoría son esporádicos. Existen algunos genes conocidos de mutaciones en las líneas germinales que se pueden identificar.
• Piel clara (fototipo claro).
• Tendencia a las quemaduras con el sol.
• Pelo pelirrojo.
• Enfermedades congénitas como el xeroderma pigmentoso.
2- FACTORES AMBIENTALES
• Historia de quemaduras solares intensas intermitentes.
• Exposición solar crónica.
• Residencia cerca del ecuador.
• Uso de lámparas de bronceado, especialmente por debajo de los 35 años.
• Toma de medicamentos inmunosupresores.
3- INTERACCIÓN ENTRE SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA Y FACTORES AMBIENTALES
-Nevus ( lunares)
• Los pacientes con más de 100 lunares comunes (nevus comunes) tienen un riesgo entre 8 a 10 veces superior de desarrollar un melanoma.
• Los pacientes con más de 5 lunares atípicos (nevus atípicos) tienen un riesgo entre 4-6 veces superior de desarrollar un melanoma. La definición de nevus atípico es controvertida, pero se refiere a lunares que son más grandes, de bordes más irregulares o con asimetría de color.
-Léntigos solares
• Los pacientes con léntigos múltiples, que son lesiones que aparecen sobre todo en la parte superior de la espalda de los adultos tras haber sufrido quemaduras del sol en la infancia también son un marcador de riesgo de melanoma.
-Melanoma previo
• Pacientes que han tenido un melanoma previo tienen mayor riesgo de desarrollar un melanoma que los que no lo han tenido.
Formas clínicas del malenoma
El estudio del melanoma a lo largo de los años ha permitido su diagnóstico más temprano y su división en diferentes formas clínicas. Estas formas son las siguientes:
1- MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL
• Es el más común, representa el 60-70 % de los melanomas y afecta sobre todo a pacientes entre 40 o 60 años.
• Puede aparecer en cualquier lugar pero es más frecuente en tronco y piernas.
• Aproximadamente la mitad surge sobre un lunar previo (nevus), sin embargo las posibilidades de un lunar de progresar a melanoma son muy bajas.
2- MELANOMA NODULAR
• Es el segundo en frecuencia y representa aproximadamente el 20% de los casos de melanoma y afecta a paciente sobre los 60 años de edad de media.
• Son más frecuentes en varones.
• Se suele presentar como un nódulo de color negro y se considera que aparecen “de novo”, no sobre un lunar previo.
3- MELANOMA LENTIGO MALIGNO
• Representa un 10 % de los melanomas aproximadamente y se suele diagnosticar en pacientes de 70 años de media.
• Ocurre generalmente en la cara sobre una lesión previa, un lentigo, una ¨mancha¨que maligniza y se denomina lentigo maligno.
4- MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL
• Es una forma infrecuente que se suele diagnosticar sobre los 70 años.
• Se denomina acral porque ocurre en palmas y plantas.
• Representa sin embargo la forma más frecuente de melanoma en pacientes de raza negra y es mucho más frecuente también en la raza asiática.
5- OTROS
• Melanoma amelanótico.
• Melanoma spitzoide.
• Melanoma desmoplásico.
• Melanoma ocular.
• Melanoma de mucosa.
• Melanoma de partes blandas.
Diagnóstico del melanoma
Sin lugar a dudas el diagnóstico precoz de melanoma es el principal factor de supervivencia de los pacientes. La exploración de la piel de visu y con el dermatoscopio siguen siendo las herramientas más útiles.
La aparición de una lesión pigmentada, un lunar, nuevo o bien los cambios en uno previo en tamaño y color es el método más sensible de detección de un melanoma. En mi experiencia como dermatólogo experto en melanoma me encuentro muchas ocasiones en las que acude el propio paciente con estos cambios.
1.- Campañas de prevención: La regla ABCDE
Las campañas de prevención del melanoma insisten en la regla ABCDE a la hora de detectar cambios de alerta en los lunares:
A. Asimetría
B. Borde irregular
C. Color; cambios de color o presencia de varios colores.
D. Diámetro mayor de 5mm
E. Evolución: la lesión ha crecido o ha cambiado en los últimos meses.
Sin embargo siempre trasmito a mis pacientes que si tienen cualquier duda sobre alguna lesión acudan a la consulta. La exploración de los lunares es breve y poco invasiva y permite salir de dudas en la mayoría de los casos.
2.- Exploración con el dermatoscopio
La exploración con el dermatoscopio en la consulta del dermatólogo experto en melanoma ha permitido elevar la sensibilidad diagnóstica del dermatólogo a “ojo desnudo” a más de un 90%. Se ha convertido por ello en una herramienta fundamental en el diagnóstico precoz del melanoma y del cáncer cutáneo en general.
La dermatoscopia también se denomina microscopia de epiluminiscencia cutánea y consiste en utilizar una lente de aumento sobre la piel. Pueden ser de contacto directo, para lo cual necesitan un gel de interfase entre la lente y la piel, o bien utilizar luz polarizada que no precisa el contacto de la lente. Su dermatólogo experto en melanoma utilizará diferentes algoritmos que permiten orientar las lesiones de la piel y su sospecha o no de melanoma.
3.- Fotografía digital
La fotografía digital consiste en hacer fotos de toda la piel y cada uno de los lunares, de forma que se detectan muy pronto los posibles cambios o lesiones nuevas.
Los pacientes de alto riesgo, especialmente los que tienen muchos lunares o lunares atípicos o antecedentes de melanoma en la familia o en ellos mismos son candidatos a esta forma de seguimiento.
Existen diferentes aparatos específicamente diseñados o bien también se puede realizar con sistemas en el ordenador y cámaras digitales.
4.- Estudio histológico
La confirmación definitiva del diagnóstico de melanoma es por el estudio histológico. Ante un lunar sospechoso su dermatólogo experto procederá a hacerle una biopsia que permitirá el diagnóstico definitivo tras su estudio.
Tratamiento del melanoma
El tratamiento del melanoma depende de su estadio. En general podemos resumir el tratamiento del melanoma de la siguiente manera:
1.- Biopsia
Se extrae una muestra de tejido para su análisis y estudio posterior.
2. – Estudio del anatomo-patólogo
• Es fundamental en el manejo posterior.
• El principal factor pronóstico de un melanoma es su grosor, su profundidad en la epidermis o la dermis. El patólogo clasifica el grosor tumoral (Índice de Breslow) medido en milímetros.
• Existen además otros índices pronósticos que el patólogo examinará para valorar la agresividad del melanoma como la ulceración o el número de mitosis de las células.
Madriderma dispone de dermatopatólogos del más alto nivel para el diagnóstico y la estadificación del melanoma.
3.- Exéresis quirúrgica con márgenes adecuados
• En función de la profundidad del melanoma se ampliarán los márgenes de la extirpación en una segunda intervención.
• En melanomas menores de 1 mm se ampliará 1 cm, en melanomas de 1 a 2 mm se ampliará de 1 a 2 cm y en melanomas mayores de 2 cm se ampliará 2 cm.
Madriderma dispone de quirófanos para el tratamiento quirúrgico del melanoma.
4.- Biopsia del ganglio centinela
• Consiste en localizar el ganglio al que drena el melanoma desde la piel, extirparlo y ver si está afectado y en que grado.
• Esta técnica puede ser considerada en melanomas mayores de 1mm y no es recomendada para pacientes con melanoma en estadio precoz.
• Es el principal factor pronóstico en pacientes con melanoma de más de 1 milímetro de profundidad aunque no se conoce su impacto real en la mejora de la supervivencia.
5.- Estudios de laboratorio o imagen
• En pacientes con diagnóstico de melanoma primario en estadios precoces no está indicado la realización de estudios especiales.
• En pacientes en estadios avanzados las pruebas para detectar diseminación son la analítica con LDH, la placa de tórax, la ecografía, el TAC o el PET-TAC. Su dermatólogo experto en melanoma seleccionará las más adecuadas para su seguimiento.
6.- Seguimiento de los pacientes
• Busca detectar las recurrencias del melanoma y el diagnóstico precoz de otros posibles.
• Se suele realizar en intervalos de 9 a 12 meses
• Se debe solicitar al paciente la autoexploración y explorar toda la piel en la consulta con dermatoscopia y mejor aún con seguimiento digital.
7.- Tratamientos adyuvantes y quimioterapia
• En estadios avanzados el seguimiento y el manejo del melanoma está en manos del oncólogo.
Pronóstico y preguntas frecuentes sobre el malanoma
El principal factor pronóstico del melanoma es la profundidad al diagnóstico. Es por ello fundamental el diagnóstico precoz y el seguimiento de pacientes de riesgo.
¿Qué relación hay entre melanoma y exposición a radiacción ultravioleta?
La relación entre la exposición a radiación ultravioleta y el melanoma es particular, ya que la mayoría de los melanomas surgen en zonas de exposición solar intermintente, en adultos en edad media de la vida (los ancianos tienen más radiación solar acumulada) y se relaciona sobre todo con las quemaduras solares en la infancia y edad juvenil.
Por lo tanto no estamos como ante el resto de cáncer de piel no melanoma que se relaciona con la radiación ultravioleta total acumulada a lo largo de la vida. Tanto el ultravioleta A (UVA) como el ultravioleta B (UVB) han se han relacionado con el melanoma, aunque la relación con el ultravioleta B es más potente.
¿Cómo afecta la protección solar a la prevención del melanoma?
Obviamente no es discusión que la protección solar previene del desarrollo de cáncer de piel, tanto melanoma como cáncer de piel no melanoma (mucho más frecuente).
Así como en el cáncer no melanoma (basocelular o epidermoide), está relación es clara y lineal, es decir, cuanto más sol acumulado más riesgo. En el caso del melanoma hay factores que probablemente aún los dermatólogos desconocemos que hacen que está relación no sea tan sencilla a priori, ya que se relaciona con quemaduras intermitentes en edades tempranas de la vida. Los estudios demuestran que el uso de protector solar de forma continuada desde la infancia disminuye la aparición de melanoma en los años siguientes.
Melanoma: Referencias
Bibliografía de referencia para la preparación de esta página sobre el melanoma
1. Bolognia. Segunda edición. Mosby.
2. Ferrandiz. Dermatología clínica. Tercera edición. Elsevier.
3. Bichakjian C, Halpern A, Johnson T et al. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. Journal of the American Academy of Dermatology 2011; 65:1032-1045
DERMATOLOGÍA ONCOLÓGICA
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El diagnóstico precoz de melanoma es el principal factor de supervivencia.
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La Dra. Fernández Guarino es especialista en el tratamiento del melanoma. Ejerce como dermatóloga privada en su clínica de Madrid, así como consulta online y asistencia a domicilio. Dentro de la Sanidad pública trabaja en el Hospital Ramón y Cajal.
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