RELLENOS FACIALES

DERMATÓLOGO MADRID | DRA. MONTSERRAT FERNÁNDEZ GUARINO

Rejuvenecimiento con rellenos faciales

Los rellenos faciales son una opción para el tratamiento de la pérdida de volumen de la cara y cicatrices. También sirven para reducir las arrugas, esculpir el contorno facial y aumentar el volumen en lugares específicos, como labios y mejillas (1).

Su uso ha experimentando un crecimiento exponencial en los últimos años, junto a un enorme crecimiento del mercado, que ofrece más de 160 productos en el mundo fabricados por 50 compañías.

Los rellenos faciales varían en su composición, la duración de su efecto, su facilidad de inyección, su técnica de colocación, o sus posibles efectos secundarios. Por ello, para obtener buenos resultados en el uso de técnicas de rellenos en la piel, es crítico el adecuado conocimiento de las características de cada producto (1,7).

La Dra. Fernández Guarino es dermatólogo especialista en el tratamiento de rejuvenecimiento con rellenos faciales en Madrid. Pasa consulta privada en Aravaca, ofreciendo también asistencia online y a domicilio. Dentro de la Sanidad pública trabaja en el Hospital Ramón y Cajal.

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Cualidades ideales de los rellenos faciales, clasificación y comercialización

Aunque el relleno facial perfecto no existe, el número presente en el mercado ha aumentado mucho en los últimos años con cada vez más avances técnicos.

Cualidades ideales de un relleno dérmico perfecto

Las cualidades ideales de un relleno dérmico perfecto son las siguientes (1):

• Seguro e hipoalergénico (sin necesidad de pruebas de alergia previas).

• Fácil de almacenar.

• Fácil de distribuir.

• Inyectable en poco tiempo.

• No doloroso al inyectarlo.

• Permitir al paciente hacer vida normal inmediatamente.

• Resultados naturales.

• Resultados duraderos.

• Fácil de retirar si fuera necesario.

Clasificación de los rellenos de la piel

Los rellenos se clasifican en (1-9):

1 No biodegradables o no reabsorbibles.

Con una duración aproximada de 5 años y que precisan reajustes periódicos. Este tipo de rellenos incluyen silicona líquida y PMMA (polimetil-metacrilato).

2 Biodegradables o reabsorbibles.

Se reabsorben gradualmente por el organismo y su efecto dura de 3 a 24 meses, por lo que la inyección se repite a intervalos periódicos. A su vez estos rellenos se dividen según su duración en:

• Larga duración: de 15 a 24 meses, incluye el ácido poli-L-láctico y la hidroxiapatita cálcica.

• Corta duración: de 3 a 12 meses, incluye el colágeno y el ácido hialurónico.

Rellenos faciales temporales comercializados para su uso en España

Podemos resumir los grupos de rellenos faciales temporales, de origen no animal, aprobados a fecha de abril de 2017, para comercialización en España por la Agencia Española de Medicamentos y productos sanitarios, con marcado CE en los siguientes (puedes consultar la lista pinchando aquí):

Rellenos faciales temporales comercializados en España

Rellenos faciales reabsorbibles, indicaciones, resultados, posibles efectos secundarios y su prevención

1. Ácido poli-L-láctico

Uno de los primeros materiales de relleno facial aprobados para el tratamiento de la hipotrofia en pacientes en tratamiento con antirretrovirales por el VIH, para el tratamiento de defectos profundos de la piel de la cara y de arrugas profundas. Es bien tolerado con buena satisfacción por parte del paciente.

Se considera un regenerador tisular (de los tejidos) y ha demostrado inducir la formación de colágeno en la zona tratada 6 meses después de la inyección. Su eficacia y seguridad ha sido avalada por muchos estudios.

Para conseguir reponer volúmenes faciales hay que realizar varias sesiones, aunque hay pacientes con buenos resultados en una sola sesión. Su principal efecto secundario es que produce a veces pápulas subcutáneas faciales en los lugares de inyección que habitualmente resuelven con el tiempo. Una publicación de expertos Europeos en 2014 recomienda para evitar este efecto indeseado (2): reconstituir el vial 48 horas antes de la inyección, añadir lidocaína justo antes de la inyección hasta hacer 9 ml e inyectar profundo, en el área supraperióstica, en la parte más profunda de la grasa de la dermis.

Se puede inyectar en abanico, en entramado cruzado o depot para inyecciones profundas en el subcutáneo. Se utiliza para tratar las mejillas, los pliegues nasolabiales el pliegue anterior a la barbilla en la papada o las áreas temporales. No debe ser inyectado en las zonas donde existen arrugas fundamentalmente dinámicas, como la frente, los párpados, las patas de gallo, las arrugas alrededor de la boca, los labios, la nariz, las manos y el cuello.

Se trata de un relleno facial muy longevo, y dura hasta dos años (1,2,8).

2. Hidroxiapatita cálcica.

Se compone de microesferas de hidroxiapatita inorgánica similar a la del hueso en un gel transportador. Se consideran no inmunogénicas con un riesgo mínimo de reacción a la inyección. Con el tiempo las microesferas de hidroxiapatita se van reabsorbiendo y van eliminándose del organismo (1).

Se aprobó en 2004 en España, para el tratamiento de la lipoatrofia facial de los pacientes VIH y para implante subdérmico para corrección de arrugas moderadas, severas y pliegues profundos (nasolabial, barbilla, manos). Es eficaz en la zona mediofacial y en la mitad inferior de la cara. Se inyecta en profundidad para evitar que el material se vea en la superficie y debe evitarse en áreas con arrugas finas de expresión donde el material pueda aparecer en superficie.

El relleno facial de hidroxiapatita cálcica ha demostrado similar seguridad y eficacia que el ácido hialurónico en el relleno de los pliegues nasolabiales (1). Los estudios indican que los resultados duran hasta 12 meses, incluso se ha encontrado persistencia hasta 30 meses (3).

Se trata de un relleno facial bien tolerado que produce mucha satisfacción en el paciente. A corto plazo los efectos secundarios son los esperables y asociados a cualquier relleno facial, como edema (hinchazón), hematomas, sangrado o enrojecimiento. A largo plazo puede formar granulomas y nódulos, especialmente si se inyecta en el labio (8).

3. Acido hialurónico.

Es el relleno facial dérmico inyectable más ampliamente utilizado y que ha revolucionado el mercado. Existen disponibles una gran cantidad de productos, con diferentes reticulaciones (de agente y grado), viscosidad, cohesividad, consistencia, combinados con anestésico, con distintas indicaciones y duración. En 2015 el ácido hialurónico se utilizó en el 80% de los rellenos dérmicos en Estados Unidos y supuso un total de 2,4 millones de inyecciones (4).

Dada su relevancia, he creado un apartado específico para este relleno, el cual puedes leer un poco más abajo.

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Examinar correctamente al paciente, conocer cada producto y aplicarlo con las técnicas adecuadas es fundamental para lograr buenos resultados

Rellenos faciales con ácido hialurónico

El relleno con ácido hialurónico es uno de los procedimientos más utilizados en la dermatología cosmética, sólo superado por las inyecciones de toxina botulínica (5).

Ventajas del ácido hialurónico reticulado

El ácido hialurónico es un biopolímero natural presente en la matriz extracelular, más concentrado en la piel, el humor vítreo, el cartílago hialino, el liquido sinovial o el disco intervertebral. Su principal característica es su viscoelasticidad, que le proporcionan unas propiedades únicas. Además es biocompatible, biodegradable, versátil y adhesivo.

La principal limitación del ácido hialurónico cuando se inyecta tal cual es, en cadenas libres o cadenas no reticuladas es que se degrada rápidamente y dura poco, aproximadamente 12 horas (1,6).

Para aumentar su viscoelasticidad (rigidez de la red) y aumentar su permanencia el ácido hialurónico se somete a reticulación. Para ello se entrelaza con moléculas reticulantes de origen sintético, de forma que las dos variables de los rellenos reticulados dependen de la cantidad de cadenas reticuladas, su grado de reticulación y el tamaño de la partícula del gel (1,5).

Reticulación.

A una misma concentración de ácido hialurónico, cuanto mayor sea su reticulación, mayor es la dureza del gel y su cohesividad. Esta propiedad se mide como el módulo elástico G’ (medida de la dureza del material) y en general a mayor G’, mayor dureza del gel. Si el modulo G’ aumenta mucho aumenta la dureza del gel a la inyección, por lo que es necesario normalmente incorporar cadenas no reticuladas para lubricar el gel.

Tamaño de la partícula de gel.

Después de la reticulación, el ácido hialurónico se dimensiona en un gel que hace de tamiz para que no se extruya. Un relleno de ácido hialurónico producido por esta técnica utiliza alto valor de G’ y moléculas de tamaño medio en general. Un método alternativo para dimensionar el gel es la homogeneización, que produce rellenos dérmicos de valor G’ más bajo con consistencia mucho más suave respecto a un gel obtenido por tamizado y permite una degradación más rápida.

Dependiendo de la tecnología de reticulación aplicada los rellenos de ácido hialurónico se pueden clasificar es monofásicos o bifásicos (1,7):

Bifásicos.

Contienen un tamaño promedio de las partículas. Su paso de reticulación produce una gran masa de gel conectada, que toma la forma del recipiente en el que se forma, produce un “tamaño”.

Monofásicos.

Contienen una amplia distribución de los tamaños de las partículas de gel. Los geles monofásicos no son “dimensionados”, porque se fabrican mediante un proceso de reticulación diferente. Se pueden clasificar a su vez en:

• Monodensificados: se produce mezclando los ácidos hialurónicos en sólo paso.

• Polidensificados: se produce en dos etapas de reticulación.

Indicaciones del relleno facial con ácido hialurónico

La indicación de cada tipo de relleno con ácido hialurónico depende de la concentración del polímero, del tamaño, de la reticulación y tipo del gel y la inclusión o no de anestésico. Los más concentrados y con mayor reticulación se utilizan para corregir volúmenes con mayor duración, sin embargo su viscosidad los hace más difíciles de inyectar a través de agujas.

• Los rellenos con partículas de tamaño mediano (aproximadamente 500 micras) y reticulación media, están indicados en arrugas medias o profundas, en el surco nasogeniano, o en el aumento de labios, siempre inyectados en dermis media o profunda.

• Los rellenos con partículas de mayor tamaño y/o reticulación se utilizan para reponer volúmenes en las mejillas o en la zona submentoniana.

Características de los rellenos faciales de ácido hialurónico más usados

En la siguiente tabla adaptada y modificada de de Fallaca et al (5), se resumen algunas características de los rellenos de hialurónico más comúnmente utilizados.

Características de los rellenos faciales de ácido hialurónico

Características de los rellenos faciales de ácido hialurónico - Dermatólogo Madrid

*AH: ácido hialurónico; AEMPS: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios; BBDE: 1,4-butanediol-didlycil-ether;

La nueva incorporación de la reticulación dinámica ( matriz polidensificada) requiere especial atención. Se caracteriza por presentar zonas de ácido hialurónico reticulado de diferentes densidades. Esto permite un reparto del gel en los tejidos adyacentes, de forma que las partículas más pequeñas se sitúan en las arrugas más finas y se pueden inyectar en ellas mediante la técnica de “blanching”. Estos hallazgos han sido demostrados por ecografía e histología. Consiguen por ello una distribución similar al ácido hialurónico propio del cuerpo y resultados más naturales y homogéneos que otros rellenos de ácido hialurónico (6,9).

Efectos secundarios de los rellenos faciales con ácido hialurónico

Los efectos secundarios derivados de la inyección de material de relleno en la piel no dependen sólo del material utilizado, sino también de la técnica de inyección. Se debe hacer una buena historia médica del paciente ya que no son recomendables en pacientes con historial de enfermedades autoinmunes (7,9).

Una de las propiedades más importantes de los rellenos de ácido hialurónico es que permiten corregir las arrugas de forma reversible. Incluso en el caso de una inyección incorrecta por error, se puede eliminar el ácido hialurónico de la piel inyectado hialuronidasa (1,5,7,9).

Durante la inyección pueden aparecer hematomas superficiales debido a la rotura de la piel. La colocación muy superficial del relleno o su distribución inadecuada puede producir pequeños nódulos superficiales de color pálido o azulado, debido a la organización del ácido hialurónico en partículas micelares (efecto Tyndall).

Es poco frecuente pero también se han descrito reacciones inmunológicas al relleno de ácido hialurónico aunque no sea inmunógeno. El más común es la aparición de granulomas a cuerpo extraño semanas después del tratamiento. Según diversos estudios, la formación de granulomas, no se debe al ácido hialurónico en si, sino a la presencia de sustancias bacterianas o contaminantes que aparecen en el proceso de producción y le restan pureza.

La más temida es la inyección accidental del relleno dentro de un vaso sanguíneo. Es muy infrecuente pero puede causar la migración del material de relleno a otra parte del cuerpo produciendo una embolia, visión borrosa, ceguera, ictus o necrosis de la piel y los tejidos circundantes.

Rellenos faciales con ácido hialurónico Madrid

Tratamiento de arrugas, flacidez y pérdida de volumen

Aplicación de rellenos faciales en la piel por dermatólogo especializado

Conoce los principios que deben seguirse para aplicar los rellenos faciales con seguridad y eficacia:

1. Conocer el relleno que estamos utilizando

Sus características, grado de reticulación, si es monofásico o bifásico, si tiene lidocaína y si es adecuado para lo que deseamos tratar (1,7).

2. Conocer las técnicas de inyección de un relleno dérmico

Se han descrito en abanico, punción seriada, entramado transversal, lineal y blanqueo (“blanching”), adecuada a cada relleno y a cada zona a tratar. El lineal es el más popular de forma retrógrada y la recomendada para principiantes (7).

3. Conocer al paciente

Hay que establecer perspectivas realistas, conocer sus motivaciones, informar correctamente de los resultados y posibles efectos secundarios. Es fundamental una buena comunicación (1,7).

4. Realizar un adecuado historial médico

Debe realizarse un adecuado historial médico (1,4,7), donde se considerarán cuestiones como las siguientes:

a. Alergias previas a medicaciones u otros procesos estéticos.

b. Hipertensión arterial o anticoagulantes aumentan el riesgo de sangrado.

c. En pacientes con enfermedades autoinmunes se pueden producir reacciones cruzadas al relleno dérmico.

d. Explorar signos de inflamación en la zona a tratar que contraindicaría la implantación del relleno.

5. Consentimiento informado

Es mandatorio que el paciente reciba adecuada información sobre el relleno que se va a utilizar, la técnica, los resultados, los posibles efectos secundarios y la necesidad de un mantenimiento o de una nueva sesión para obtener resultados adecuados (7).

6. Exploración completa del paciente

Cada cara tiene desproporciones y asimetrías. El médico debe realizar una adecuada exploración de las líneas y ángulos, la cara debe dividirse en quintos verticales y tercios horizontales para medir adecuadamente las distancias.

La belleza no es una ciencia exacta, pero la simetría y las proporciones faciales aumentan el atractivo. Se debe examinar la calidad de la piel (7). Se deben realizar fotografías antes y después estándar, con las mismas características de luz y posición del paciente para que puedan ser realmente valorables.

7. Usar la técnica de inyección adecuada con medidas de asepsia

Guantes, cambio de guantes, no tocar la cánula, cambio de aguja, etc. (1,7)

8. Cuidados post-operatorios

Deben seguirse los siguientes cuidados post-operatorios (7):

a. Evitar el calor o el frio extremo en las siguientes 48 horas.

b. Evitar masajear el área tratada.

c. Evitar el ejercicio extenuante.

d. Dormir con la cabeza elevada la primera noche.

e. Volver a las rutinas diarias de cuidado de la piel de la cara pasadas 24 horas.

f. Esperar 3 a 4 semanas para someterse a procesos dentales .

g. En pacientes con predisposición al sangrado o a los hematomas se pueden utilizar cremas de vitamina K o de árnica.

PUBLICACIONES Y BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA

Bibliografía de referencia para la preparación de esta página sobre rellenos faciales:

1.Ballin AC, Brandt FS, Cazzaniga A. Dermar fillers: an update. Am J Cin Dermatol 2015; 16: 271-283.

2.Alessio R, Rzany B, Eve L, et al. European expert recommendations on the use of injectable poly-L-Lactic acid for facial rejuvenation. J Drugs Dermatol 2014; 13: 1057-1066.

3. Graivier MH, Bass LH, Busso M, et al. Calcium hydroxylapatite for correction of the mid-and-lower face: consensus recommentations. Plast Resconstr Surg 2007; 120: 55-56.

4. American Society of Plastic Surgeons (ASPS). 2015 Complete plastic surgery statistics report. https://www.plasticsurgery.org/documents/News/Statistics/2015/top-five-cosmetic-plastic-surgery-procedures-2015.pdf

5. Fallaca A, Manfredini S, Durini E, et al. Hyaluronic acid fillers in soft tissue regeneration. Facial Plast Surg 2017; 33: 87-96.

6. Tran C, Carraux P, Micheels P. Invivo bio-integration of three hyaluronic acid fillers in human skin: a histological study. Dermatology 2014; 228: 47-54.

7. Urdiales-Galvez F, Delgado NE, Figueiredo V, et al. Preventing the complications associated with the use of dermal fillers in facial aesthetic procedures: an expert group consensus report. Aesthetic Plast Surg 2017; 41: 667-677.

8. Liu MH, Beynet DP, Gharavi NM. Overview of deep dermal fillers. Facial Plast Surg 2019; 35: 224-229.

9. Bacos JT, Dayan SH. Superficial dermal filler with hyaluronic acid. Facial Plast Surg 2019; 35: 29-223.

Dermatólogo especialista en rellenos faciales Madrid: divisiones de la cara en quintos verticales y tercios horizontales (Imagen: Urdiales-Galvez et al)

Dermatólogo especialista en rellenos faciales en Madrid

Dermatólogo Madrid - Madriderma

Dra. Fernández - Guarino

Soy dermatóloga, en el momento actual trabajo en el Hospital público Ramón y Cajal (Madrid) como responsable de las urgencias dermatológicas y los pacientes ingresados.

Desde hace más de 10 años investigo el tratamiento del cáncer cutáneo no melanoma y su tratamiento con Terapia Fotodinámica y otros tratamientos no quirúrgicos. Mi labor en este campo continúa.

Doy clases en la Universidad y también tengo una consulta privada en Aravaca (Madrid), donde me dedico a la dermatología general, a la Terapia Fotodinámica y a la Fototerapia y sus múltiples indicaciones en dermatología, sobre todo la psoriasis.

Lo que dicen los pacientes

No estaré nunca lo suficientemente agradecida a la Dra. Fernández por recomendarme ese tratamiento. Mi siento una persona “normal” y puedo ponerme falda, bañador, manga corta, tener uñas y pintármelas, y tantas cosas más que uno no puede imaginar que no hacía por la psoriasis.

Silvia

Psoriasis severa

Ahora no me tengo que tapar u ocultar con cremas las manchas debidas al vitíligo cuando salgo a la calle,y eso me hace sentir más segura. Y sé que si salieran más, estarás ahí para decirme: “¡Venga… que éstas se van a borrar como las anteriores!” Y estoy convencida de que así sería. Gracias.

Eva

Vitíligo generalizado

Llegué a visitar a once dermatólogos/as y empecé a plantearme que estaba condenado a convivir con una enfermedad que no era mortal, pero que no dejaba vivir. La Dra. Fdez-Guarino detectó un problema dermatológico (penfigoide ampolloso), al parecer poco común, y me pautó el tratamiento adecuado.

Angel Luis

Penfigoide Ampolloso

La presión en la frente y en todo el lateral de la cada es cada vez mayor, el picor, la rojez de piel -¿me podré echar algo?- las heridas. Ahora ha empezado a ir hacia la oreja y está tornando a dolor constante. Mira, los que son tan agresivos y descarados, responden muy bien al tratamiento. Pues vamos a por ello y no dejemos nada de nada, por favor.

David

Linfoma cutáneo

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