MELANOMA
DRA. MONTSERRAT FERNÁNDEZ GUARINO | DERMATÓLOGA
¿Qué es el melanoma?
El melanoma es el tumor maligno que deriva de los melanocitos y es en su mayoría de origen cutáneo.
La incidencia de melanoma ha aumentado en las últimas décadas, mientras que su mortalidad ha ido en descenso. Este descenso se debe fundamentalmente al desarrollo de ténicas de diagnóstico precoz con la dermatoscopia y mejores técnicas de seguimiento digital en pacientes de riesgo.
La detección precoz del melanoma mejora el pronóstico.
En el siguiente gráfico se representa la estructura de la piel, dividida en Epidermis y Dermis. Se aprecia como el melanoma deriva de los melanocitos situados en la unión dermo-epidérmica y se hace progresivamente invasor hacia la hipodermis o las capas profundas de la piel.
Factores de Riesgo de Melanoma
El melanoma es un tumor que aparece sobre lunares, y también puede aparecer de novo. Existen una serie de factores que se han descrito como asociados al riesgo de sufrir un melanoma.
1- Factores genéticos:
• Historia familiar de melanoma cutáneo
• Piel clara, fototipo claro, con tendencia a quemarse con el sol.
2- Factores ambientales:
• Historia de quemaduras solares intensas intermitentes o exposición solar crónica, durante tiempos muy prolongados.
3- Interacción entre susceptibilidad genética y factores ambientales:
-Nevus ( lunares)
•Los pacientes que tienen un número muy elevado de lunares o que alguno haya tenido que ser extirpado por un dermatólogo.
-Melanoma previo
• Pacientes que han tenido un melanoma previo.
Se respresenta en esta imagen cuatro imagenes clínicas de melanoma. La «Regla ABCDE, nos hace sospechar un melanoma, singifica: A, de asimetria, B, de bordes irregulares, C, de cambios de color, D, de aumento de diámetro y E, de evolución.
Formas Clínicas del melanoma en la piel
El melanoma es un tumor que aparece sobre lunares, y también puede aparecer de novo. Existen una serie de factores que se han descrito como asociados al riesgo de sufrir un melanoma.
El estudio del melanoma a lo largo de los años ha permitido su diagnóstico más temprano y su división en diferentes formas clínicas. Estas formas son las siguientes:
1- Melanoma de Extensión Superficial
- Es la forma más común, afecta a edades medias de la vida.
- En los hombres, tiende a desarrollarse con mayor frecuencia en el tronco, mientras que en las mujeres suele aparecer en las piernas.
- Estas lesiones comienzan con una etapa de crecimiento en forma radial, la cual puede extenderse a lo largo de varios años. Es crucial detectar el melanoma en esta etapa temprana para facilitar un tratamiento oportuno y efectivo.
- A medida que avanza, el melanoma puede ingresar en una fase de crecimiento vertical, en la cual la lesión se vuelve invasiva y representa un mayor riesgo. En esta etapa, existe la posibilidad de diseminación a través de la circulación sanguínea (vía hematógena) o el sistema linfático.
- Es fundamental la detección temprana y el seguimiento médico para prevenir la diseminación y permitir un tratamiento adecuado que maximice las posibilidades de curación.
Imagen clínica de un Melanoma de Extensión Superficial donde se aprecia la asimetría de la lesión melanocítica y la presencia de varias tonalidades de colores marrones, así como los bordes irregulares
2- Melanoma Nodular:
- Se suele presentar como un nódulo de color negro y se considera que aparecen “de novo”, no sobre un lunar previo
- El melanoma nodular es el segundo tipo más común de melanoma y se presenta típicamente como una protuberancia o nódulo pigmentado que puede ser de color negro, con pigmentación variada o incluso rojiza.
- A diferencia de otros tipos, este tipo de lesión melanocítica se caracteriza por omitir la fase de crecimiento radial y pasar directamente a la fase de crecimiento vertical.
- Suele localizarse con mayor frecuencia en el tronco y es más común en personas de raza blanca.
- Debido a su naturaleza de crecimiento rápido y directo hacia la profundidad de la piel, el diagnóstico y tratamiento tempranos son esenciales para su manejo efectivo y la prevención de su diseminación.
Imagen clínica de un Melanoma Nodular donde se aprecia una tumoración de crecimiento vertical con coloración negruzca.
3- Melanoma Léntigo Maligno:
- Se suele diagnosticar en pacientes más mayores sobre una mancha de la cara que crece.
- El lentigo maligno melanoma es una variante menos común de melanoma que tiende a manifestarse principalmente en pacientes de mayor edad. Se observa con mayor frecuencia en la cara, especialmente en áreas relacionadas con daño solar crónico.
- Este tipo de melanoma tiene la particularidad de permanecer en una etapa de crecimiento radial durante años en comparación con otras formas, lo que lo convierte en una variante menos agresiva. Esta prolongada fase de crecimiento radial es una de las razones por las cuales tarda más en volverse invasivo.
- Se manifiesta como una lesión plana, con un tono marrón característico, con un crecimiento progresivo a lo largo del tiempo. A menudo muestra zonas asimétricas en cuanto a su coloración.
- Dado su carácter menos agresivo en las etapas iniciales, el diagnóstico precoz y el seguimiento médico son fundamentales para un tratamiento efectivo y una gestión adecuada de esta forma específica de melanoma.
Imagen clínica de un Léntigo Maligno Melanoma en el que se aprecia una mácula de color marón de diámetro grande y con asimetria de estructura, bordes y coloración.
4- Otros tipos menos frecuenes de Melanoma:
- Melanoma Lentignoso Acral:
- El melanoma lentiginoso acral es una forma menos común de melanoma, pero curiosamente, es la variante más prevalente entre las personas de raza negra.
- Este tipo de lesión melanocítica tiende a localizarse en áreas menos visibles como las palmas de las manos, las plantas de los pies, debajo de las uñas o en las mucosas.
- Esta peculiaridad de ubicación en zonas menos expuestas a la visibilidad a menudo hace que pase desapercibido y pueda no ser detectado fácilmente.
- Dada la dificultad para identificar estas lesiones, los dermatólogos especializados en la prevención del cáncer de piel llevan a cabo exámenes que incluyen la inspección de estas áreas en los pacientes que se someten a controles regulares.
- Melanoma amelanótico, melanoma de tipo animal, melanoma ungueal, melanoma uveal,melanoma sobre nevus azul, y otras variantes menos frecuentes de melanoma.
Imagen clínica de un Melanoma Lentiginoso Acral, se trata de una variante poco frecuente que aparece en piel acral, como palmas y plantas, y que se caracteriza por la asimetría de la lesión y la conformación del pigmento en lo que se denomina «Patrón en surco».
Cómo se diagnostica un Melanoma
1. Campañas de Prevención: La auto-exploración y la Regla ABCDE
Las campañas de prevención del melanoma insisten en la regla ABCDE a la hora de detectar cambios de alerta en los lunares:
A. Asimetría
B. Borde irregular
C. Color; cambios de color o presencia de varios colores.
D. Diámetro mayor de 5mm
E. Evolución: la lesión ha crecido o ha cambiado en los últimos meses.
Sin embargo siempre trasmito a mis pacientes que si tienen cualquier duda sobre alguna lesión acudan a la consulta. La exploración de los lunares es breve y poco invasiva.
2. Exploración con el Dermatoscopio:
La exploración con el dermatoscopio en la consulta del dermatólogo experto en melanoma ha permitido elevar la sensibilidad diagnóstica del dermatólogo experto en melanoma.
La dermatoscopia también se denomina microscopia de epiluminiscencia cutánea y consiste en utilizar una lente de aumento sobre la piel. Pueden ser de contacto directoo bien utilizar luz polarizada que no precisa el contacto de la lente. Los dermatolólogos especialistas en melanoma utilizarán diferentes algoritmos que permiten orientar las lesiones de la piel y su sospecha o no de melanoma.
3. Fotografía Digital:
La fotografía digital consiste en hacer fotos de toda la piel y cada uno de los lunares, de forma que se detectan muy pronto los posibles cambios o lesiones nuevas.
Los pacientes de alto riesgo, especialmente los que tienen muchos lunares o lunares atípicos o antecedentes de melanoma en la familia o en ellos mismos son candidatos a esta forma de seguimiento.
Existen diferentes aparatos específicamente diseñados o bien también se puede realizar con sistemas en el ordenador y cámaras digitales.
4. Estudio Histológico:
La confirmación definitiva del diagnóstico de melanoma es por el estudio histológico. Ante un lunar sospechoso su dermatólogo experto procederá a hacerle una biopsia que permitirá el diagnóstico definitivo tras su estudio.
¿Existe algún síntoma de Melanoma?
El melanoma produce pocos síntomas en general. El clásico picor o enrojecimiento o inflamación de un lunar no siempre lo vemos con el melanoma y también puede aparecer en lesiones benignas mucho más frecuentes.
Los síntomas más frecuentes de un melanoma es la aparición de una lesión nueva, no previamente identificada, de color marrón o negro y crecimiento o persistencia. Otro síntoma que puede notar el paciente es un cambio en un lunar previo, que crece, o tiene varios colores, o está abultado, u otros.
Ante la duda de tener síntomas de una lesión nueva en la piel lo mejor es que consulte a su dermatólogo experto en cáncer de piel
Nota de la A: el contenido de esta página dedicada al Melanoma y sus fotografías han sido realizadas por la Dra Fernández-Guarino, Dermatóloga y Profesora Acreditada de Grado en Medicina. Esta página ha sido actualizada en diciembre de 2023.
Pronóstico y Preguntas Frecuentes sobre el Melanoma
El principal factor pronóstico del melanoma es la profundida de la invasión. Por esto es fundamental la detección precoz y el seguimiento adecuado de los pacientes de riesgo.
¿Qué relación hay entre el melanoma y la exposición al sol?
La relación entre la exposición a radiación ultravioleta y el melanoma es particular, ya que la mayoría de los melanomas surgen en zonas de exposición solar intermintente, en adultos en edad media de la vida (los ancianos tienen más radiación solar acumulada y se relaciona sobre todo con las quemaduras solares en la infancia y edad juvenil.
Por lo tanto no estamos como ante el resto de cáncer de piel no melanoma que se relaciona con la radiación ultravioleta o exposición solar total acumulada a lo largo de la vida.
¿Si me protejo del sol puedo tener un Melanoma?
Obviamente no es discusión que la protección solar previene del desarrollo de cáncer de piel, tanto melanoma como cáncer de piel no melanoma (mucho más frecuente).
Así como en el cáncer no melanoma (basocelular o epidermoide), está relación es clara y lineal, es decir, cuanto más sol acumulado más riesgo. En el caso del melanoma hay factores que probablemente aún los dermatólogos desconocemos que hacen que está relación no sea tan sencilla a priori, ya que se relaciona con quemaduras intermitentes en edades tempranas de la vida. Los estudios demuestran que el uso de protector solar de forma continuada desde la infancia disminuye la aparición de melanoma en los años siguientes.
¿Cómo comienza un Melanoma?
El melanoma se origina como una lesión pigmentada, generalmente de color marrón o negro, y su crecimiento puede variar en velocidad, ya sea rápido o lento, dependiendo de su tipo específico.
Este tipo de cáncer de piel puede surgir en cualquier parte del cuerpo, incluso en áreas menos comunes como las palmas de las manos o las plantas de los pies. Por esta razón, es fundamental examinar minuciosamente todas las áreas de la piel en busca de la aparición de nuevas lesiones o cambios en las existentes.
Es menos común que el melanoma aparezca sobre lunares preexistentes, aunque esto puede ocurrir en algunos casos. Sin embargo, la mayoría de los melanomas se manifiestan como nuevas lesiones pigmentadas en la piel. Es crucial prestar atención a cualquier cambio en la forma, tamaño, color o textura de las lesiones pigmentadas y buscar asesoramiento médico si se observan cambios preocupantes.
¿Cuánto tiempo puede vivir una persona con un melanoma?
Puede vivir años gracias a las nuevas terapias. En los últimos diez años aproximadamente, el pronóstico del melanoma ha experimentado una transformación radical. El descubrimiento de mutaciones tumorales específicas, como las BRAF y otras, ha sido un hito clave. Esto ha posibilitado el desarrollo de terapias dirigidas específicas, no solo para controlar el tumor en la piel, sino también en otros órganos del cuerpo.
Estas terapias, que se basan en inmunoterapias y tratamientos con anticuerpos, tienen una toxicidad manejable. Su implementación ha representado un avance significativo, ya que han elevado considerablemente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes que han sido diagnosticados con melanoma avanzado. Esta evolución en el tratamiento ha marcado un cambio sustancial en el manejo de esta enfermedad, brindando nuevas esperanzas y opciones más efectivas para los afectados por este tipo de cáncer de piel.
¿Cuándo un Melanoma es curable?
Cuando la extirpación de la lesión nos garantiza que no se ha podido diseminar. Podemos considerar que un melanoma está completamente curado cuando se trata de un tipo que no tiene la capacidad de diseminarse. El pronóstico de un melanoma está vinculado a la profundidad de invasión en la piel.
Los tumores de menos de 0,8 mm de profundidad se asume que tienen bajo riesgo de diseminación. Sin embargo, cada melanoma puede comportarse de manera distinta. Si nos enfocamos en el diagnóstico estructural y funcional, estaríamos hablando de un melanoma in situ, es decir, un melanoma que está completamente localizado en la epidermis y no ha alcanzado la dermis. Por lo tanto, no tiene la capacidad de acceder a vasos sanguíneos ni al sistema linfático.
Una vez que se extirpa este tipo de melanoma y se confirma que está completamente localizado en la epidermis, se considera que el paciente está completamente curado, ya que no tiene la capacidad de diseminarse o causar metástasis. Es esencial seguir las recomendaciones médicas para el seguimiento y control, pero en términos generales, un melanoma in situ extirpado correctamente se considera completamente curado.
¿Cómo es de grave un Melanoma?
El melanoma es un tumor agresivo si no se extirpa a tiempo. Su comportamiento natural es la invasión y la diseminación a través de los ganglios linfáticos y los vasos sanguíneos.Suele manifestarse, en su mayoría, en edades intermedias de la vida.
La detección temprana y la extirpación precoz son fundamentales para abordar este tipo de cáncer de piel. No obstante, es importante destacar que el pronóstico del melanoma ha experimentado una transformación radical gracias a los avances en los nuevos tratamientos disponibles en la actualidad.
Estos nuevos enfoques terapéuticos han cambiado significativamente la perspectiva de la enfermedad. Han brindado esperanza y mejores resultados para los pacientes afectados por melanoma, marcando un hito en la mejora del pronóstico y la calidad de vida de quienes padecen esta condición.
Referencias y Lecturas Científicas sobre el Melanoma
1. Bolognia. Segunda edición. Mosby.
2. Ferrandiz. Dermatología clínica. Tercera edición. Elsevier.
4. Berwick, M., Erdei, E., & Hay, J. (2009). Melanoma epidemiology and public health. Dermatologic clinics, 27(2), 205-214.
5.Šitum, M., Buljan, M., Kolić, M., & Vučić, M. (2014). Melanoma–clinical, dermatoscopical, and histopathological morphological characteristics. Acta Dermatovenerologica Croatica, 22(1), 2-2.
La Dra. Fernández Guarino es especialista en el tratamiento del melanoma. Ejerce como dermatóloga privada en su clínica de Madrid, así como consulta online y asistencia a domicilio. Dentro de la Sanidad pública trabaja en el Hospital Ramón y Cajal.
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