Clínica de la psoriasis

La lesión elemental es una placa enrojecida, bien delimitada y con descamación blanquecina superficial. 

Esta placa de psoriasis puede ser asintomática o en otras ocasiones producir picor o sensación de escozor especialmente si presenta fisuras. 

Tiene especial predilección por situarse en codos, rodillas, dorso de manos, zona lumbar, retroauricular, palmas, plantas y en el cuero cabelludo. La psoriasis tiene tendencia por tanto a la simetría en cuanto a su distribución por el cuerpo..

Es frecuente que en las zonas de roce de la piel o ante un traumatismo o una herida los pacientes noten que en respuesta la piel produce en esa zona una placa de psoriasis, es lo que se llama fenómeno de Koebner.

La forma que produce placas simétricas de psoriasis es la psoriasis vulgar, es la más frecuente y en el 80% de los casos es leve a moderada. Sólo algunos casos son severos.

Existen además otras formas clínicas de psoriasis mucho menos frecuentes y caracterizadas por otro tipo de lesiones (se resumen en la Tabla I):

1- Psoriasis en gotas:

 Es la segunda forma en frecuencia. 

Consiste en placas de hasta 1-3 cm, pequeñas, diseminadas. 

Es una forma eruptiva, de buen pronóstico, típica de adulto joven y más asociada que otras formas de psoriasis a infección faríngea o vacunas como desencadenante.

Tradicionalmente ha sido considerada una forma de debut y que un tercio de los pacientes evolucionan a lo largo de años a una psoriasis vulgar. Este concepto data de un trabajo publicado hace muchos años en población americana. En mi experiencia, y publiqué este trabajo en una revista internacional, los pacientes de este estudio mantuvieron su forma en gotas. En mi grupo de pacientes estudiados el principal factor desencadenante del brote fue el estrés, o un episodio estresante referido por ellos mismos.

La psoriasis en gotas es una forma eruptiva y de buen pronóstico, con una buena evolución y respuesta a la fototerapia. Al ser las lesiones dispersas el tratamiento de fototerapia en cabina permite abarcar todo el cuerpo..

2- Psoriasis invertida:

 Es una forma que afecta a los pliegues axilares, inguinales y genitales.

Se caracteriza por la presencia de placas bien delimitadas en estas zonas, pero no tienen la descamación característica de las placas de psoriasis ya que la piel de los pliegues es más fina.

No es una forma frecuente de psoriasis como manifestación aislada, por lo que cuando no se acompaña de lesiones típicas en otras zonas el diagnóstico puede ser más complicado y confundirse con otro tipo de dermatosis de los pliegues como un eccema, una irritación, o una candidasis.

3- Psoriasis eritrodérmica:

Produce enrojecimiento y descamación de una superficie amplia corporal. Es una forma muy infrecuente, de mayor extensión y por definición inestable. 

4- Psoriasis pustulosa:

Puede estar localizada en palmas y plantas o bien ser generalizada, y consiste en la aparición de pequeñas pústulas en la piel inflamada. Es una forma muy infrecuente. La curiosidad mas interesante es la asociación de las formas pustulosas palmo-plantares al tabaco, y su resolución cuando el paciente deja de fumar.

5- Psoriasis ungueal:

Forma de afectación de la psoriasis en la uña no es frecuente. En ocasiones se puede confundir con infecciones por hongos. La presencia de psoriasis en el resto del cuerpo apoya el diagnóstico de psoriasis en la uña, que debe ser realizado por un dermatólogo experto en psoriasis. 

Los hallazgos más típicos de la psoriasis en las uñas incluyen el punteado de la lámina o pitting, la decoloración amarillenta o manchas de aceite, engrosamiento de la lámina y descamación del borde libre. Estos hallazgos tampoco son específicos y deben ser interpretados en el contexto clínico adecuado. La psoriasis no suele producir un daño permanente en las uñas.

1.- Estilo de vida

Es importante que nos aproximemos al paciente como un todo, y seamos capaces de en primer lugar, ofrecerle recomendaciones generales en su estilo de vida capaces de mejorar su enfermedad e inducir su bienestar de manera similar a cualquier enfermedad crónica.

• • Dieta en la psoriasis: existen numerosos estudios sobre los efectos beneficiosos de la dieta, suplementos alimenticios y plantas en los pacientes con psoriasis. Es objeto de una entrada completa en el blog de mi página web, os dejo el enlace más abajo. En esta entrada resumo la estrategia nutricional para nuestros pacientes con psoriasis en 6 puntos clave. Para los perezosos, os dejo en este texto una tabla resumen (Tabla II)

Respecto al estilo de vida global, más allá de la dieta, es sensato realizar a nuestros pacientes recomendaciones para seguir un estilo de vida anti-inflamatorio. Os dejo el enlace en «lectura recomendada» a estas pautas que podemos recomendar a nuestros pacientes. Las pautas incluyen, además de las recomendaciones dietéticas que se incluyen en el punto anterior, ejercicio moderado tres veces en semana, aeróbico suave, mantener el sueño, y evitar el exceso de alcohol y el tabaco.

2.- Cuidados generales de la piel

Considero importante transmitir a nuestros pacientes cómo deben cuidarse la piel ya que forma parte del tratamiento y hace que mejoren los resultados. El paciente con psoriasis se beneficia del cuidado diario de su piel.

• • Baños y geles: la piel con psoriasis se beneficia de la limpieza diaria de las escamas, pero se deben limpiar con suavidad, sin traumatizar la piel. La retirada de las escamas favorece la respuesta a la posterior hidratación y a las cremas. Una de las formas de retirar las escamas de forma suave es aplicarles hidratante o aceite de oliva o vaselina unos minutos antes de la ducha, tanto en el cuerpo como en el cuero cabelludo.

• • Champús: son parte del tratamiento, pueden incluir agentes reductores como breas e ictioles, o queratolíticos con la urea y el ácido salicílico o emolientes que alivian el picor y permiten retirar las escamas. El lavado del cuero cabelludo en la psoriasis debe ser diario, para retirar las escamas y aliviar la piel sin traumatizarla.

• • Hidratación: se trata de una rutina básica en la psoriasis. Sirven para disminuir el picor, restaurar la barrera cutánea y retirar las escamas. Se les puede añadir queratolíticos como la urea al 10-20% o el ácido salicílico al 5-10%, su dermatólogo experto en psoriasis le indicará cual es la mejor crema hidratante o loción que puede utilizar. Es mejor cuando las cremas utilizadas sean grasas y untuosas, pero esto no es bien tolerado por algunos pacientes, que suelen preferir vehículos menos grasos y más fáciles de extender. Las placas de psoriasis pueden hidratarse extra, con vaselina o petrolatum, que ayuda a aliviar los síntomas y mejorar la descamación de las placas.

3.- Tratamiento de la psoriasis

Su dermatólogo experto en psoriasis le indicará cual es el tratamiento más adecuado para su piel. 

El la psoriasis el tratamiento se adapta a la severidad de la enfermedad y a su repercusión en la calidad de vida de los pacientes.

El objetivo del tratamiento es la remisión de las placas de psoriasis y la valoración y el control de las enfermedades asociadas, como la afectación articular, si la hubiera, y otras, como el riesgo cardiovascular.

Existe un amplio arsenal de tratamiento en la psoriasis, en forma de cremas, pastillas y medicamentos que se inyectan. Su dermatologo experto en psoriasis le indicará cual es el más apropiado para su caso.

4.- Fototerapia o helioterapia o tomar el sol en la psoriasis

La exposición solar mejora casi todas las formas de psoriasis, es por ello por lo que la fototerapia consiste en aplicar lámparas imitando la luz del sol. 

El mecanismo por el que actúa la fototerapia es complejo, produce efectos inmunomoduladores en la piel que se traducen en la menor proliferación de las placas y la normalización de la piel. La exposición solar mejora casi todas las formas de psoriasis. Los estudios sugieren que es la vía de los de Th 17 y los linfocitos T reguladores la que hace que la fototerapia produzca efectos antiinflamatorios en la psoriasis. La fototerapia disminuye los niveles de interleucina 17, TNF- alfa y la interleucina-6. 

Cuando recomendemos a nuestros pacientes tomar el sol o utilicen lámparas de fototerapia en su domicilio, debemos ser cautos y valorar siempre el riesgo-beneficio. En todos los pacientes tratados con fototerapia el dermatólogo experto pautará las revisiones a seguir y como proceder al seguimiento para prevenir y vigilar la aparición de cáncer de piel o lesiones precancerosas.

La fototerapia se trata de un tratamiento interesante en algunos pacientes, que encuentran ventajoso no tomar medicinas para tratar la psoriasis. Existen dispositivos portátiles para tener en casa que facilitan la aplicación del tratamiento, te recomiendo que consultes a tu dermatólogo para optimizar el tratamiento si optas por la fototerapia en domicilio. Esta forma de fototerapia no es óptima en todas las formas de psoriasis y hay que dosificar la lámpara. 

La fototerapia es capaz de inducir remisión en las placas de psoriasis.La formas de psoriasis que mejor responde a fototerapia o a la exposición son las de pequeñas placas, como la psoriasis en gotas.

Existen diferentes modalidades de fototerapia para aplicar en la psoriasis, la más utilizada es el ultravioleta B de banda estrecha (UVB-Be).

La fototerapia en la psoriasis puede ser clasificada según la zona a tratar o también según donde la reciba el paciente, de la siguiente manera:

• • Localizada o generalizada
  • En la clínica/hospital/ centro sanitario o en domicilio.

Las diferentes formas de fototerapia en la psoriasis se resumen en la Tabla V  y paso a enumerarlas a continuación. 

• Fototerapia con ultravioleta B de banda estrecha (UVB-Be):

• • Es la más utilizada, se puede aplicar en forma de lámparas o dispositivos portátiles en casa bajo control de su dermatólogo experto en psoriasis.
  • Permite tratar el área en la que se aplica, necesita sesiones repetidas y sus resultados mejoran con la hidratación de la piel.
  • Los pacientes tratados con fototerapia 

• Fototerapia con UVA:

• • Es menos una opción menos utilizada en la psoriasis..

• Fototerapia helioterapia-baño en la psoriasis:

• • Consiste en la combinación de baños en aguas termales o preparadas en casa o en el mar y combinarlos con la exposición solar moderada.
  • Son conocidos los baños de balneoterapia en el mar muerto para la psoriasis, esta modalidad de terapia también se llama «Climatoterapia» por su relación con el clima.

CONSEJOS Y PREGUNTAS FRECUENTES PARA PACIENTES CON PSORIASIS

¿ Cómo debo hidratarme la piel si tengo psoriasis?¿ La hidratación es diferente en las placas que en el resto de la piel?

Existen muchas aproximaciones para hidratar la piel con psoriasis. Si lo que buscamos es comodidad, aliviar el picor e hidratar la piel podemos utilizar bases de petrolatum, ceramidas o vaselinas. Si las placas están muy gruesas o con escamas se puede añadir urea entorno al 10% o salicílico al 5%. Se llaman queratolíticos y buscan retirar las escamas. No todos los pacientes toleran los queratolíticos ya que pueden producirles escozor, lo mejor es que consultes a tu dermatólogo experto en psoriasis.

Si tengo psoriasis en el cuero cabelludo, ¿cómo tengo que lavarme el pelo?

Una duda frecuente, el lavado debe ser diario, para retirar las escamas consuavidad y sin frotar las lesiones. Utilizamos champú suave de uso frecuente oc champú especifico de psoraisis con derivados del enebro, de la hulla o ictioles. 

¿Por qué la psoriasis mejora en verano?

No todas las formas de psoriasis mejoran en verano, aunque sí la mayoría. La exposición solar mejora las placas produciendo un efecto modulador y antiinflamatorio.

¿Qué circustancias pueden agravar mi psoriasis?

El estrés es bien conocido, así como las infecciones, el tabaco, el sobrepeso y un estilo de vida no controlado.

¿Fumar empeora la psoriasis?

Fumar empeora la psoriasis, y dejar de fumar la mejora. El tabaco actúa como un agente que favorece la inflamación en los pacientes con psoriasis.

¿Cuál es la relación entre el peso, la obesidad y la psoriasis?

Los dermatólogos especialistas en psoriasis insistimos mucho en el control del peso, ya que mantener el peso normal, o si el paciente tiene sobrepeso y adquiere un peso normal, la psoriasis mejora.

¿Hay algún alimento o dieta que pueda mejorar la psoriasis?

Hay estudios de la dieta en la psoriasis, resumiría las recomedadiones de forma general en la dieta Mediteranea, rica en frutas, verduras y pescados, especialmente los azules. No existe, de momento, un alimento mágico que mejore la psoriasis, si una dieta dentro de un estilo de vida saludable.

¿Existen complementos alimenticios o suplementos que mejoren la psoriasis?

Supongo que se puede encontrar variada información al respecto. Conocemos el extracto del helecho polypodium leucotomos, los antioxidantes, los ácidos omega 3 y omega 6, y por supuesto, suplementar en casos de deficiencias, como la vitamina D o el selenio.

¿Cómo se cura la psoriasis?

La psoriasis en sentido estricto no se cura, se trata. Es una dermatosis de curso variable y en brotes. Lo mejor es acudir a tu dermatólogo especialista en psoriasis. Te explicará las recomendaciones generales, de hidratación y cuidado de la piel que conseguirán que mejores, además de pautarte tratamiento en caso de ser necesario. Todas estas medidas consiguen que mejores tu piel.

¿Por qué cuando tienes un herida te puede salir una placa de psoriasis?

La psoriasis tiene un fenómeno que los dermatólogos llamamos Koebner. Este fenómeno consiste en que, no siempre, pero en las zonas de piel lesionada, por un traumatimos o una herida, pueden al curar, aparecer lesiones de psoriasis. Forma parte del mecanismo de la propia enfermedad.

¿Por qué me sale la psoriasis?

La causa de la aparición de lesiones de psoriasis es muy compleja. Existe una predisposición genética, a la que se suma una inflamación de la piel provocada por diversos estímulos no todos bien conocidos.

¿La psoriasis es hereditaria?

No es hereditaria directa, esto es que porque tu padre o tu madre estén afectados de la enfermedad no significa que va vayas a padecer. Se puede heredar genéticamente la predisposición a tener placas de psoriasis, pero el mecanismo no es tan sencillo. Tenemos pacientes afectos de psoriasis sin familiares directos afectos y viceversa.

¿Cuanto tarda en curarse la psoriasis?

La psoriasis en sentido estricto no se cura, el paciente puede mantener la predisposición a tener lesiones. Puede seguir un curso en brotes, con épocas de empeoramiento y etapas de remisión. Lo más apropiado con respecto a esto es que consultes con tu dermatólogo y tu afectación concreta.

¿Voy a tener siempre psoriasis?

La predisposición a tener placas de psoriasis es persistente, la psoriasis pasa por épocas de empeoramiento y de remisión. No siempre va a estar igual y depende de los cuidados de tu piel y de las medidas generales.

¿El ejercicio físico mejora la psoriasis?

Disponemos de evidencias de que el ejercicio aeróbico moderado, al menos 30 minutos 3 veces en semana es beneficioso para los pacientes con psoriasis. El mecanismo puede ser múltiple, ya que actua en el control del peso y disminuyendo el estrés.

¿La psoriasis es contagiosa?

No, no lo es. La psoriasis no es infecciosa ni es contagiosa. No pasa nada por acudir a centros públicos, o contactar con otras personas.

¿Puedo ir a la piscina si tengo psoriasis?

Si, si puedes acudir a la piscina si tienes psoriasis. Los baños no la empeoran, si debes tener la precaución de tomar una ducha tras los baños de piscina e hidratar tu piel.

¿Puedo ir a la playa si tengo psoriasis?

Los baños de mar son beneficiosos en la mayoría de los pacientes con psoriasis, se conoce como climatoterapia, ya que influye la humedad, las sales del mar y la exposición al sol en una combinación beneficiosa. La exposición solar debe ser siempre moderada y con protección solar.

¿Cómo me lavo la piel si tengo psoriasis? ¿Tengo que usar algún gel especial?

Lo ideal es no frotar las lesiones ya que podrían irritarse o inflamarse. Puedes utilizar geles o jabones hidratantes o en bases oleosas, llamados syndets. Lava las placas con suavidad para retirar las escamas sin traumatizarlas. Después de la ducha o el baño es el momento ideal para hidratar tu piel.