PSORIAsis

Clínica de la psoriasis

La lesión elemental es una placa enrojecida, bien delimitada y con descamación blanquecina superficial. 

Puede producir picor o sensación de escozor especialmente en las fisuras. 

Tiene especial predilección por situarse en codos, rodillas, dorso de manos, zona lumbar, retroauricular, palmas, plantas y en el cuero cabelludo. La psoriasis tiene tendencia por tanto a la simetría.

Es frecuente que en las zonas de roce de la piel o ante un traumatismo o una herida los pacientes noten que en respuesta la piel produce en esa zona una placa de psoriasis, es lo que se llama fenómeno de Koebner.

La forma que produce placas simétricas de psoriasis es la psoriasis vulgar, es la más frecuente y en el 80% de los casos es leve a moderada. Sólo un 20% de los casos son severos.

Existen además otras formas clínicas de psoriasis menos frecuentes y caracterizadas por otro tipo de lesiones (se resumen en la Tabla I):

1- Psoriasis en gotas:

 Es la segunda forma en frecuencia. 

Consiste en placas de hasta 1-3 cm, diseminadas. 

Es una forma eruptiva, de buen pronóstico, típica de adulto joven y más asociada a infección faríngea o vacunas como desencadenante.

Tradicionalmente ha sido considerada una forma de debut y que un tercio de los pacientes evolucionan a lo largo de años a una psoriasis vulgar. Este concepto data de un trabajo publicado hace muchos años en población americana.

En mi experiencia, y publiqué este trabajo en una revista internacional, ningún paciente de gotas que he tratado ha evolucionado a forma a placa, y si es un gotas, siempre sigue siendo así. En mi grupo de pacientes estudiados el principal factor desencadenante del brote fue el estrés, al igual que en la psoriasis vulgar.

La psoriasis en gotas es una forma eruptiva y de buen pronóstico, con una excepcional respuesta al tratamiento con fototerapia. Al ser las lesiones dispersas el tratamiento de fototerapia en cabina permite abarcar todo el cuerpo que con cremas puede ser más complicado.

2- Psoriasis invertida:

 Es una forma que afecta a los pliegues axilares, inguinales y genitales.

Se caracteriza por la presencia de placas bien delimitadas en estas zonas, pero no tienen la descamación característica de las placas de psoriasis ya que la piel de los pliegues es más fina.

No es una forma frecuente de psoriasis como manifestación aislada, por lo que cuando no se acompaña de lesiones típicas en otras zonas el diagnóstico puede ser más complicado y confundirse con candidiasis o eccemas o dermatitis irritativas.

3- Psoriasis eritrodérmica:

Produce enrojecimiento y descamación de más de un 90% de la superficie corporal. Es una forma infrecuente, de mayor gravedad y por definición inestable.

Puede existir de forma “pura” aislada, o bien corresponder a un agravamiento progresivo de una psoriasis previa o bien a un mal manejo de una psoriasis, y la podemos ver cuando se suspenden súbitamente los corticoides sistémicos (es por ello que, los dermatólogos no los usamos en el manejo de la psoriasis).

Esta forma de psoriasis es más comprometida y puede tener morbimortalidad, sobre todo en pacientes que tienen enfermedades de base del corazón o del riñón.

4- Psoriasis pustulosa:

Puede estar localizada en palmas y plantas o bien ser generalizada, en cuyo caso suele ser una forma inestable y más severa.

• • La psoriasis pustulosa en palmas y plantas se asocia característicamente al consumo de tabaco y el cese, hace que mejore, y el abandono del tabaco forma una parte muy importante del tratamiento. Es una forma algo más resistente a los tratamientos tópicos ya que la piel de las palmas y plantas es más gruesa y tiene un curso en brotes.
  • Las formas generalizadas son infrecuentes y su abordaje más complejo. Tienen morbimortalidad, por lo que el seguimiento de los pacientes debe ser estrecho.

5- Psoriasis ungueal: 

Forma de afectación de la uña que se puede confundir con hongos. La afectación de la psoriasis por la uña suele ser más simétrica y la encontramos generalmente en pacientes que ya tienen otras lesiones de psoriasis en el cuerpo. Cuando el paciente no tiene lesiones en el resto del cuerpo su diagnóstico puede ser más complicado.

Los hallazgos más típicos de la psoriasis en las uñas incluyen el punteado de la lámina o pitting, la decoloración amarillenta o manchas de aceite, engrosamiento de la lámina y descamación del borde libre. Es muy raro que la psoriasis lleve a la desaparición completa de la uña.

Es una forma de difícil tratamiento por definición ya que los tratamientos tópicos no penetran bien en las uñas. Suele responder mejor a tratamientos sistémicos, pero siempre que sólo sea esta la afectación hay que valorar el riesgo-beneficio en nuestros pacientes.

En los pacientes que está presente la psoriasis de uñas, aumenta el riesgo de sufrir artritis psoriásica.

1.- Estilo de vida

Es importante que nos aproximemos al paciente como un todo, y seamos capaces de en primer lugar, ofrecerle recomendaciones generales en su estilo de vida capaces de mejorar su enfermedad e inducir su bienestar de manera similar a cualquier enfermedad crónica.

• • Dieta en la psoriasis: existen numerosos estudios sobre los efectos beneficiosos de la dieta, suplementos alimenticios y plantas en los pacientes con psoriasis. Es objeto de una entrada completa en el blog de mi página web, os dejo el enlace más abajo. En esta entrada resumo la estrategia nutricional para nuestros pacientes con psoriasis en 6 puntos clave. Para los perezosos, os dejo en este texto una tabla resumen (Tabla II)

Respecto al estilo de vida global, más allá de la dieta, es sensato realizar a nuestros pacientes recomendaciones para seguir un estilo de vida anti-inflamatorio. Os dejo el enlace en «lectura recomendada» a estas pautas que podemos recomendar a nuestros pacientes. Las pautas incluyen, además de las recomendaciones dietéticas que se incluyen en el punto anterior, ejercicio moderado tres veces en semana, aeróbico suave, mantener el sueño, y evitar el exceso de alcohol y el tabaco.

2.- Cuidados generales de la piel

Considero importante transmitir a nuestros pacientes cómo deben cuidarse la piel ya que forma parte del tratamiento y hace que mejoren los resultados.

• • Baños y geles: la piel con psoriasis se beneficia de la limpieza diaria de las escamas, pero se deben limpiar con suavidad, sin traumatizar la piel. La retirada de las escamas favorece que el resto de los tratamientos tópicos funcionen mejor. Una de las formas de retirar las escamas de forma suave es aplicarles hidratante o aceite de oliva o vaselina unos minutos antes de la ducha, tanto en el cuerpo como en el cuero cabelludo.

• • Champús: son parte del tratamiento, pueden incluir agentes reductores como breas e ictioles, o queratolíticos con la urea y el ácido salicílico o emolientes que alivian el picor y permiten retirar las escamas.

• • Hidratación: se trata de un tratamiento básico en la psoriasis. Sirven para disminuir el picor, restaurar la barrera cutánea y retirar las escamas. Se les puede añadir queratolíticos como la urea al 10-20% o el ácido salicílico al 5-10%. Es mejor que las cremas utilizadas sean grasas y untuosas, pero esto no es bien tolerado por los pacientes, que suelen preferir vehículos menos grasos y más fáciles de untar. Podemos si no limitar esta forma de hidratación a las placas. 

3.- Tratamiento tópico de la psoriasis  – Cremas

Está indicado en todos los pacientes con psoriasis. Es conveniente que sepan cómo tratar las placas localizadas, ya que aún instaurando tratamiento sistémico es posible que aparezca alguna lesión. La Tabla III resume los tratamientos usados en la psoriasis, tanto tópicos como sistémicos.

Corticoides tópicos

• • Se usan tópicos desde 1952. Disminuyen la proliferación de las células de la piel y la inflamación. Son muy bien tolerados y actúan rápido en el alivio del picor.
  • La forma en que se utilizan es importante, en dermatología lo llamamos “vehículo”. Así en las zonas con pelo usamos más soluciones (líquido transparente que no mancha) o geles o champú. En el cuerpo cremas o pomadas. Y en las zonas más secas ungüentos, que son más grasos, más ¨pegajosos” y son más eficaces. 

• • Se suelen pautar dos veces al día y en ocasiones hacemos curas oclusivas. Esto consiste en aplicar la crema en la lesión y luego poner un plástico encima por unas horas, lo que aumenta la potencia del tratamiento de la psoriasis.

• • Los efectos secundarios de los corticoides en crema no son lo que la mayoría de la población cree. Tienen mala fama injustificada. La elección y el manejo adecuado de la potencia del corticoide y el vehículo son importantes, además de una pauta adecuada.
  • Algunos pacientes pueden notar pérdida de efecto (taquifilaxia) y rebote al terminar el tratamiento. Esto se puede paliar ordenando la pauta de aplicación y variar de dos veces al día, a menores intervalos.
  • La combinación de corticoides con ácido salicílico en pomadas, cremas o lociones aumenta la eficacia de los corticoides.
  • Los estudios dicen que es difícil cumplimentar los tratamientos con cremas siempre, y que a la semana ya se producen fallos en la aplicación. Podemos contar con esto en nuestros pacientes, forma parte de la normalidad.

Análogos de la vitamina D

• • Calcipotriol y Tacalcitol.
  • Inhiben la proliferación excesiva de las células de la piel y son igual de potentes que los corticoides en crema para la psoriasis, sin embargo no son tan bien tolerados ni tan eficaces en aliviar el picor.

• • Tardan algo más en actuar y no tienen pérdida de efecto, por lo que son muy útiles para discontinuar los corticoides en crema o en combinación con ellos.
  • Al inicio del tratamiento algunos pacientes refieren que notan que ¨la placa crece¨, esto es derivado de su actuación y por tanto un síntoma de buena respuesta. Lo que ocurre es que la placa se ensancha algo porque se descama en el borde, pero disminuye en grosor. 
  • En ocasiones pueden producir irritación, más frecuente al inicio del tratamiento o bien en las zonas de piel fina como la ingle, la axila o la cara.

Tratamiento combinado (análogos de la vitamina D más corticoides)

• • Calcipotriol/ betametasona (corticoide tópico).
  • Ha demostrado mayor eficacia que cada uno de ellos por separado y es bien tolerado.
  • Es muy utilizado, casi de primera línea ya que permite obtener los efectos de ambos tratamientos con seguridad. Por un lado desinflaman y alivian el picor por los corticoides, y por otro regularizan la proliferación de la epidermis, evitan la atrofia y el rebote de los corticoides.
  • Son seguros a largo plazo y se suelen discontinuar en su aplicación para realizar tratamientos de mantenimiento, ya que las placas de psoriasis vulgar sin tratar tienden a reaparecer.
  • y de mantenimiento para que las placas una vez que hayan mejorado no vuelvan a empeorar.

Retinoides tópicos

• • Tazaroteno 0,1 y 0,05%. 
  • Regulan la proliferación de las células de la piel y contrarrestar el efecto hiperproliferativo de la psoriasis.
  • Su ventaja es que no producen atrofia de la piel, ni tolerancia ni rebote como los corticoides en crema a largo plazo.
  • Se utilizan menos y son una buena alternativa. La razón para su menor uso puede ser su coste elevado o también que pueden irritar la piel al inicio.
  • Requiere entrenamiento del paciente, le debemos explicar bien que el inicio es a días alternos y si tolera todas las noches.
  • No recomendaría su uso en piel de la cara o piel fina ya que pueden irritar (genitales, axilas, cuello por ejemplo)
  • Combinado con corticoides se obtiene una respuesta buena de las lesiones si el paciente es buen cumplidor del tratamiento y permite usarlos para mantener las lesiones controladas a largo plazo. Esta combinación permite al corticoide eliminar la irritación del retinoide, y al retinoide eliminar los efectos secundarios de los corticoides a largo plazo por lo que es muy interesante.
  • No se pueden utilizar en embarazadas ya que afectan al desarrollo del futuro bebé.

Inhibidores de la calcineurina

• • Tacrolimus y Pimecrólimus 1%.
  • No están aprobados para el tratamiento de la psoriasis y han sido probados con éxito en algunas localizaciones y formas de psoriasis.
  • En la psoriasis se pueden utilizar en lesiones en la cara o en zonas de piel fina con buenos resultados.
  • Son inmunomoduladores con efecto anti-inflamatorio como los corticoides, sin la desventaja de sus efectos a largo plazo. Por el contrario, son menos potentes, tardan más en actuar e incluso pueden ser poco eficaces en zonas de piel gruesa, como las palmas y las plantas.
  • Sólo las disponemos en el vehículo tópico, en pomada o crema, no en loción.
  • Al principio de su uso en algunos pacientes pueden producir escozor, que cede con el uso, incluso un poco de enrojecimiento. La sensación al aplicarlas no es tan calmante como los corticoides en crema, son diferentes.

– MANTENIMIENTO

El tratamiento de mantenimiento es necesario para el no empeoramiento de las lesiones. Si dejamos de tratar las placas los síntomas de la psoriasis vuelven a aparecer ya que se trata de una dermatosis crónica.

El más utilizado es la terapia combinada de calcipotriol/betametasona de forma intermitente o los inmunomoduladores tópicos en zonas de piel fina.

La figura 4 resume los tratamientos tópicos de elección en la psoriasis y las pautas de inducción y de mantenimiento (adaptado de Carrascosa et al, Actas 2009, referencia 6).

4.- Fototerapia

La exposición solar mejora casi todas las formas de psoriasis, es por ello por lo que la fototerapia consiste en aplicar cabinas imitando la luz del sol.

La fototerapia está indicada en psoriasis con más del 5% de la superficie corporal afectada y especialmente en más del 10%, o en formas muy dispersas de lesiones, donde la aplicación de cremas para el paciente puede ser compleja como la psoriasis en gotas.

El mecanismo por el que actúa la fototerapia es complejo, produce efectos inmunomoduladores en la piel que se traducen en la menor proliferación de las placas y la normalización de la piel. La exposición solar mejora casi todas las formas de psoriasis. Los estudios sugieren que es la vía de los de Th 17 y los linfocitos T reguladores la que hace que la fototerapia produzca efectos antiinflamatorios en la psoriasis. La fototerapia disminuye los niveles de interleucina 17, TNF- alfa y la interleucina-6. 

Se aplica en cabinas en centros especializados, de dermatología, especialmente en hospital de día, donde el paciente acude dos a tres veces a la semana. Se suele combinar con tratamientos tópicos o sistémicos, para obtener mejores resultados. La media de respuesta de una psoriasis es en torno a 20 o 30 sesiones, incluso 40 en las formas malas más resistentes.

Cómo se trata de una técnica o procedimiento la abordo más en profundidad en el apartado de técnicas de dermatología, en este texto dedico sólo unas pinceladas a la psoriasis y la fototerapia.

La fototerapia se trata de un tratamiento muy interesante que a los pacientes les gusta ya que no tienen que tomar ninguna medicina, es el paso anterior para muchos de ellos al tratamiento sistémico.

Es, además, el tratamiento para la psoriasis extensa que no produce rebote al terminar de ponerlo, es decir es capaz de inducir una remisión que dura hasta 10 o 12 meses en los pacientes sin ser aplicado.

La forma de psoriasis que mejor responde a fototerapia, es la psoriasis en gotas, con una respuesta especialmente buena y superior a las otras formas de psoriasis, es por ello que la fototerapia está muy indicada en esta forma que además es dispersa y dificulta la aplicación de cremas de tratamiento. En otras formas de psoriasis que de forma aislada no son tan buenas candidatas a la fototerapia como puede ser la psoriasis de las uñas o la psoriasis de los pliegues.

Existen diferentes modalidades de fototerapia para aplicar en la psoriasis, la más utilizada es el ultravioleta B de banda estrecha (UVB-Be), siendo de primera línea, además se utiliza el PUVA, se puede utilizar el PUVA baño y otras formas de PUVA localizado. 

La fototerapia en la psoriasis puede ser clasificada según la zona a tratar o también según donde la reciba el paciente. Las ventajas y desventajas de cada una de ellas las resumo en la Tabla IV y las detallo a continuación:

• • Localizada o generalizada
  • En la clínica/hospital/ centro sanitario o en domicilio.

Otras formas de fototerapia también estudiadas en la psoriasis, con menores niveles de eficacia son el láser de colorante pulsado, el láser de baja potencia o la fotobiomodulación (https://madriderma.com/terapia-luz-led-lllt/) o la terapia fotodinámica (https://madriderma.com/terapia-fotodinamica-especialista/). 

Las diferentes formas de fototerapia en la psoriasis se resumen en la Tabla V  y paso a enumerarlas a continuación. 

• Fototerapia con ultravioleta B de banda estrecha (UVB-Be):

• • Terapia con ultravioleta B de banda estrecha se considera ahora mismo de primera línea en la fototerapia de la psoriasis.
  • Eficacia se sitúa en torno al 80 % de aclaramiento de los pacientes, y es ligeramente inferior al PUVA, pero sin necesidad de tomar medicación antes del tratamiento. 
  • En estudios publicados y según mi experiencia es especialmente útil en la psoriasis en gotas donde el paciente obtiene aclaramiento en unas 16 a 18 sesiones y con respuestas duraderas.
  • En la psoriasis en placas el aclaramiento es un poco inferior y requiere más sesiones, la media se sitúa en torno a 25-30 sesiones.
  • Se puede combinar con tratamientos tópicos, y su efecto sinérgico con los retinoides, los corticoides y el Calcipotriol. Respecto a los sistémicos, este efecto sinérgico con el retinoide  oral, con la ciclosporina y con el Metotrexato.
  • La fototerapia con ultravioleta B de banda estrecha es segura, se puede aplicar en niños y embarazadas.
  • Su principal inconveniente es que puede producir eritema puede producir irritación de la piel, si no controlamos bien la dosis.
  • El dermatólogo programa el tratamiento de fototerapia para la psoriasis haciendo una subida de dosis paulatina de acuerdo con el fototipo del paciente (su color de piel), la respuesta del paciente durante el tratamiento, el tipo de placa, la localización de las placas y la forma de aplicar las sesiones

• Fototerapia con PUVA:

• • La fototerapia con PUVA consiste en la administración previa a la fototerapia de una medicación fotosensibilizante (“psoralén).
  • Su tasa de respuesta es sensiblemente superior al UVB de banda estrecha, pero con algunas desventajas que hacen que se seleccione de segunda línea, que son:
    • La toma de medicación previa que no se puede utilizar en pacientes con alteraciones hepáticas, niños o embarazadas.
    • El psoralén previo a algunos pacientes les puede sentar mal, les indico que lo tomen con zumo o leche que normalmente minimiza estos efectos.
    • Esta medicación produce sensibilidad al sol durante las 12 horas posteriores, por lo que el paciente debe utilizar gafas de sol tras la sesión y evitar ponerse a la luz.
  • Como dermatóloga especialista en tratamientos con fototerapia si considero el PUVA útil en las formas más severas de pacientes con placas más gruesas, ya que el PUVA penetra más en la piel. Y lo que hago es adaptarlo e intentar aplicarlo a última hora de la tarde, para que el paciente ya no tenga que estar protegiéndose de la luz y a la mañana siguiente haga vida normal.
  • En mi opinión la fototerapia con PUVA sigue teniendo utilidad, aunque se ha quedado sólo en Hospitales muy especializados, permite tratar a pacientes más severos de psoriasis y no nos olvidemos, otras indicaciones en dermatología en las que es de primera línea, como los linfomas cutáneos (https://madriderma.com/dermatologo-linfomas-cutaneos/).

• Fototerapia PUVA-baño:

• • Esta modalidad de fototerapia consiste en bañar al paciente en el psoralén y después someterlo a irradiación con UVA.
  • Se realiza en Hospitales, donde está disponible la bañera para realizar los baños y la farmacia hospitalaria para preparar el psoralén en formulación adecuada.
  • Se realiza por enfermería y auxiliar de enfermería entrenadas en fototerapia.
  • Se indica en pacientes claramente candidatos a PUVA pero que no pueden tomar el psoralén, principalmente por tener una hepatopatía. Sus indicaciones, por tanto, son muy restringidas, ya que en la mayoría de los pacientes que no pueden recibir PUVA-oral el dermatólogo experto va a tender a utilizar la fototerapia con UVB de banda estrecha.
  • Cuando se realiza por manos entrenadas, en mi opinión es claramente eficaz, por lo que considero que debe ser una opción de fototerapia que los centros especializados debemos mantener.

• PUVA localizada y PUVA tópico:

• • Son formas de aplicar la fototerapia en zonas concretas de la piel sin aplicarla en las zonas no afectadas, y así no acumular dosis innecesarias.
  • En realidad, se puede localizar la fototerapia en las placas siempre, y en la práctica en mi experiencia dedicada a la fototerapia, la indico fundamentalmente en las formas de psoriasis del cuero cabelludo y de las palmas y plantas. Son formas localizadas especialmente resistentes.
  • Existen dos formas de localizar la radiación:
    • Mediante la irradiación sólo de la zona afectada, bien con dispositivos localizados o bien cubriendo las zonas de piel sana. Se puede hacer con la radiación ultravioleta B de banda estrecha o con PUVA.
    • O con el psoralén aplicado en crema en la zona a tratar, en este caso sería el PUVA-tópico. 

Mantenimiento con fototerapia:

• Se trata de una asignatura pendiente en la investigación de los dermatólogos.
• Los dermatólogos que trabajamos en fototerapia conocemos que a partir de ciertas dosis o de una cantidad determinada de sesiones nuestros pacientes comienzan a tener cierto grado de riesgo de carcinogénesis por este tratamiento. En mi opinión los dermatólogos debemos seleccionar los pacientes especialmente buenos respondedores a la fototerapia en la psoriasis por su tendencia a la recurrencia. Los buenos respondedores se irradiarán poco y ocasionalmente y la fototerapia estará bien indicada en ellos.
• Se conoce que trabajar a dosis bajas con fototerapia en la psoriasis no es carcinogénico. Consiste en modular, en vez de suprimir con las dosis altas que se utilizan en los tratamientos cuando queremos aclarar la enfermedad.
• Puesto que la psoriasis se trata de una enfermedad con tendencia a la cronicidad sería sensato abordar este planteamiento que está aún por estudiar.
• En el momento actual, y dado que no tenemos evidencias, como dermatólogo dedicado a la fototerapia en la psoriasis lo que intento es dar de alta a los pacientes, ya que conozco que es el tratamiento que mayor tiempo de remisión consigue sin ser aplicado. También conozco, por mis trabajos, que cada paciente necesita cada vez más o menos las mismas dosis, esto es, que este manejo, no le va a cambiar el curso de respuesta a fototerapia. Valoro evolución, y si es un paciente buen respondedor al tratamiento, entonces me planteo terapia de mantenimiento en estos pacientes, desde una vez a la semana a una vez cada 15 días.
• En ocasiones de mantenimiento en verano o en invierno, y para permitir a los pacientes descansar de acudir a los centros a recibir el tratamiento con fototerapia utilizo el PUVA-sol, y les enseño a recibir dosis moduladoras de fototerapia en casa con la prescripción del psoralén.

La fototerapia en la psoriasis, en mi opinión, tras años de dedicación a ella, es un tratamiento amable en la psoriasis. Es preferido por muchos pacientes que prefieren no tomar medicamentos y desean probar esta técnica. Pienso que el papel del dermatólogo es ofrecérsela, saber aplicarla y asesorar a los pacientes. Pero sobre todo lo más importante, en mi opinión, es conocer a los pacientes que son muy buenos respondedores, y explicar a los que no lo son, que se beneficiarían quizá de otras opciones de tratamiento para su psoriasis extensa. En la Tabla VI os dejo una sugerencia de consejos para nuestros pacientes con psoriasis en tratamiento con fototerapia.