MELASMA – cOLASMA
DRA. MONTSERRAT FERNÁNDEZ GUARINO | DERMATÓLOGA
¿Qué es el melasma?
El melasma, también denominado cloasma o “paño” se presenta en forma de pigmentación difusa de color marrón en la frente, pómulos, mejillas y labio superior. Es más frecuente en mujeres en edad adulta y característicamente empeora con el sol.
En el siguiente texto reviso el melasma, profundizando en su tratamiento, que es generalmente complejo.
Síntomas y causas del melasma – colasma
El melasma o cloasma consiste en la aparición de una pigmentación oscura de bordes irregulares que puede aparecer en la frente, mejillas, labio superior o la barbilla (1).
Clásicamente se describe su presentación en tres patrones:
• Centrofacial
• Malar
• Mandibular
En el momento actual, las causas del melasma no están plenamente claras (2,3). Existen situaciones claramente asociadas:
• Exposición crónica a la radiación ultravioleta (sol)
• Estimulación con hormonas femeninas: asociación a la toma de anticonceptivos y el embarazo.
• Predisposición genética con asociación familiar.
Sin embargo, se cree que puede haber más factores implicados ya que no todos los melasmas responden bien al tratamiento y son frecuentes las recaídas. Algunos autores responsabilizan a los cambios de fotoenvejecimiento que sufren los melanocitos que causan el melasma, y sugieren que el melasma es en realidad un trastorno derivado del fotoenvejecimiento (2).
Estos autores sustentan sus afirmaciones en que los cambios histológicos (biopsia) en la piel del melasma se parecen mucho a los de la piel envejecida, incluidas la sobreexpresión de algunos genes. Y con esto, la necesaria combinación de agentes depigmentantes con agentes antienvejecimiento para tratar el melasma.
La historia familiar es un factor de riesgo para el desarrollo del melasma, lo que apoya la hipótesis de una predisposición genética y hasta un 55-64% de los pacientes tienen familiares con melasma (4).
Se publica que el melasma puede afectar a un rango que va del 1 al 50% de la población, dependiendo de las áreas geográficas o la raza, ya que es más frecuente en piel morena (4).
Información de interés sobre el melasma – colasma
A continuación voy a explicar qué ocurre en la piel con melasma, quién puede verse afectado, cómo se diagnostica, qué afectación puede tener en la calidad de vida y cómo se mide.
1.- Patogenia ¿Qué es lo que pasa en la piel con melasma?
El melasma ocurre por un aumento de la pigmentación de todas las capas de la epidermis (2). La membrana basal de la epidermis se adelgaza y permite el paso de la melanina (pigmento), a la dermis, a las capas más profundas.
Se produce un aumento de las células que producen melanina (melanocitos) que protruyen hacia la dermis. Aparece daño solar en la dermis, en forma de elastosis solar, aumenta la vascularización de la dermis y también el número de mastocitos (células inflamatorias) en ella.
2.- Epidemiología ¿A quién afecta el melasma?
El melasma puede aparecer en todas las razas y en ambos sexos, aunque es mas frecuente en mujeres de fototipos oscuros (morenas) (1).
3.- Diagnóstico del melasma
El diagnóstico del melasma es fundamentalmente clínico, con la observación en la consulta.
La exploración con una luz de Wood (luz negra) ayuda a determinar la localización de la melanina, ayuda al diagnóstico y sirve para enfocar el tratamiento. Así se puede clasificar el melasma en (1, 3,4):
• Melasma epidérmico: aumenta su color con luz de Wood, es una forma más superficial en la que la melanina está en la epidermis y que responde mejor al tratamiento.
• Melasma dérmico: no aumenta su color con la luz de Wood, es una forma más profunda, con el pigmento en la dermis, y peor respuesta al tratamiento.
• Formas mixtas o indeterminadas son aquellas cuyo patrón bajo la exploración con luz de Wood no está claro.
Con la biopsia de piel para estudio la clasificación del melasma es la misma dependiendo donde está el pigmento. No obstante, no es una dermatosis que se suela biopsiar (1).
4.- Calidad de vida ¿Cómo afecta el melasma a los pacientes?
El melasma aparece en la cara, que es una zona muy visible del cuerpo, y esto afecta negativamente a los pacientes (5). Se trata de una dermatosis crónica y recurrente que afecta a mujeres jóvenes en la cara y su afectación en los pacientes es comparable al acné.
5.- Escala de severidad del melasma ¿Cómo se mide?
Para medir la severidad del melasma existen varias escalas de medida, muchas de ellas reproducibles y no validadas en todas las poblaciones (6). La más utilizada es el MASI-score (1,6), con analogía al PASI de la psoriasis. Este índice se calcula midiendo en las diferentes zonas la extensión, la pigmentación y la densidad del melasma. Después se corrige esta suma por un índice de área y se calcula la suma total.
Tratamiento del melasma -colasma
El tratamiento del melasma no es sencillo, especialmente cuando afecta a pieles oscuras (1), ya que presenta frecuentes recaídas y respuesta inconstante a los tratamientos (2). Es importante tener en cuenta que los depigmentantes como tratamiento único no restauran el fotodaño asociado al melasma, y es por ello que se deben utilizar en combinación.
También es importante destacar que para evitar las recurrencias tras el tratamiento, se deben continuar corrigiendo los factores relacionados con el fotoenvejecimiento que afectan a la melanogénesis y por ello al melasma.
El abordaje del tratamiento del melasma se basa en la combinación de tratamientos destinados a (3):
• Parar la producción de pigmento.
• Eliminar el pigmento.
• Tratamiento de mantenimiento para mantener la respuesta.
Figura 3: Resumen del abordaje del tratamiento del melasma – cloasma
Puntos clave del tratamiento del melasma – colasma
- El tratamiento del melasma es multimodal.
- El fotoprotector es crítico en el tratamiento y debe incluir protección frente a ultravioleta b (UVB), ultravioleta A (UVA) y luz visible (VL).
- Los depigmentantes como tratamiento único son insuficientes y se deben combinar con tratamiento del fotoenvejecimiento.
- Para evitar las recurrencias tras el tratamiento el tratamiento del fotoenvejecimiento es clave (fotoprotector, retinoides)
- La primera línea de tratamiento es disminuir la producción de pigmento con fotoprotección e inhibidores de la tirosinasa (hidroquinona, formula de Kligman).
- La segunda línea de tratamiento es aumentar la eliminación de pigmento con peelings químicos o tratar el componente vascular con ácido tranexámico oral.
- Numerosos dispositivos se han utilizado para el tratamiento del melasma láser de pigmento, láser vascular, luz intensa pulsada, láser fraccionado, etc), sin embargo el acumulo de energía puede llevar a un exceso de pigmento postinflamatorio y se debe ser cauteloso con su uso.
- Los tratamientos láser o con fuentes de luz deben considerarse cuando fallan las opciones anteriores y lo más sensato parece ser, utilizar longitudes de onda para tratar el componente vascular ( láser de colorante pulsado, luz intensa pulsada).
*Resumen de los puntos clave del tratamiento del melasma (2,3,5,12)
1.-Protección solar
• Es crítica en el tratamiento del melasma, previene las recaídas y los empeoramientos. Y debe ser con un protector solar adecuado.
• Es importante en pacientes con melasma, además de evitar la luz ultravioleta (UVB), para prevenir el cáncer cutáneo y que se incluye en todos los fotoprotectores, añadir protección frente al ultravioleta A (UVA) y la luz visible (VL).
• La luz azul de las pantallas del ordenador o tablets, incluida en la luz visible, ha demostrado ser capaz de hiperpigmentar el melasma, y los fotoprotectores que incluyen luz visible disminuir las recaídas del tratamiento (2). El óxido de hierro que se incluye en numerosos fotoprotectores con color absorbe también la luz visible y puede potenciar la respuesta al tratamiento (3).
• El mal uso de la protección solar es la principal causa de fallo en el tratamiento (7), y es especialmente frecuente en piel oscura, donde les cuesta comprender que tengan que utilizar un protector solar en la cara a diario. Se sabe que la aplicación regular de protección solar reduce la incidencia de melasma (7).
2.- Cobertura con maquillaje
Se puede realizar en el melasma y así lo hacen las pacientes obteniendo mientras reciben tratamiento un mejor aspecto de su piel. Puede ser más complicado la cobertura con maquillaje de las manchas oscuras en fototipos oscuros (1). El camuflaje del melasma ha demostrado mejorar la calidad de vida de las pacientes (4).
3.- Tratamiento clásico del melasma
Hidroquinona
• Es el tratamiento más utilizado en crema para el melasma y cuando se utilizan concentraciones adecuadas debe ser prescrito por el dermatólogo, es un medicamento.
• Inhibe la conversión de la dihidroxifenilalanina en melatonina por inhibición competitiva de la tirosinasa (2,4)
• Se utiliza sola al 2-4% o en combinación con otros principios activos que aumentan su eficacia (1) (Tabla I)
• Es especialmente útil en piel clara y se debe ser más cauto en pieles oscuras que tienen más riesgo de que con el uso prolongado de concentraciones altas, de que aparezcan áreas de depigmentación (claras), dermatitis de contacto irritativa o zonas de hiperpigmentación (oscuras).
• No se puede utilizar en el embarazo.
• Los depigmentantes como tratamiento único no restauran el fotodaño asociado al melasma, por ello es importante su combinación con otros tratamientos.
• Existen diferentes combinaciones con hidroquinona para el tratamiento del melasma (Tabla II), que incluyen otros agentes depigmentantes, corticoides tópicos, retinoides o glicólico. Los corticoides inhiben la inflamación asociada al fotodaño y el ácido retinoíco tiene propiedades antiedad (2).
Retinoides
• Son eficaces y son capaces de prevenir y revertir el fotodaño.
• Se utiliza el ácido retinoico, la tretinoína y con menos eficacia el retinol.
• Se pueden utilizar en pieles oscuras.
• No se deben utilizar en embarazadas y producen fotosensibilidad, con lo que en épocas de sol se debe disminuir o cesar su aplicación.
Corticoides
• Antiinflamatorios e inhibidores no selectivos de la melanogénesis.
• Se deben utilizar en combinación con depigmentantes y su uso en el melasma a largo plazo no es beneficioso ya que pueden aparecer telangiectasias y atrofia de la piel (4).
Ácido azeláico
• Es un agente anti-inflamatorio con propiedades depigmentante y antiaging.
• Se utiliza en concetraciones del 5 al 20%.
• Es objeto, por sus interesantes propiedades, de un post entero en mi página web.
• Destacan su seguridad en el embarazo y que no produce fotosensibilidad, a diferencia de los retinoides.
Ácido tranexámico
• Es la última novedad en el melasma y se utiliza tanto tópico como sistémico.
• Encontrareis toda la información detallada y desarrolada en este post: https://madriderma.com/acido-tranexamico-melasma/
• Es más potente su uso oral, a dosis de 250 mg, dos veces al dia de dos a tres meses, reduce significativamente la melanina y la inflamación asociada al melasma.
Resorcinol
• El 4-n-butilresorcinol es otro inhibidor de la tirosinasa que ha demostrado disminuir signifcativamente la pigmentación en el melasma.
• Se utiliza a concentraciones máximas del 3% pero su efecto irritante hace que su uso sea muy limitado (4).
Niacinamida
• Es un derivado de la vitamina B3 que inhibe la transimisión de los melanosomas (4).
Ácido Kójico
• Se trata de un agente depigmentante más suave que la hidroquinona pero seguro en el embarazo y en pieles sensibles.
• Se suele añadir a la fórmula de combinación con hidroquinona en concetraciones del 3% (Tabla I).
Ácido Ascórbico
• Actúa como antioxidante y reduce los radicales de oxígeno (4). También es capaz de inhibir la actividad de la tirosinasa.
• Su capacidad depigmentante es inferior a la de la hidroquinona.
Resveratrol
• Su acción depigmentante es más moderada.
• Muy interesante como antioxidante, antienvejecimiento y con excepcional tolerancia, encontrareis una entrada entera en mi blog dedicada a este compuesto.
Otros Antioxidantes
• Polypodium leucotomos (7), vitamina E, Picnogenol, zinc, acido fítico, silymarin, semillas de uva, extractos de perejil, ginseng (9), etc.
Tabla I. Principios activos tópicos depigmentantes utilizados en el melasma.
| Hidroquinona |
| Resorcinol (4-n-butilresorcinol) |
| Niacinamida |
| Ácido ascórbico (vitamina C) |
| Resveratrol |
| Ácido azelaico |
| Ácido kójico |
Tabla II. Fórmulas de hidroquinona en combinación para el tratamiento del melasma (2,4).
| Hidroquinona al 4%, tretinoína al 0,05 y acetónido de triamcinolona al 0,001* |
| Hidroquinona al 3% y tretinoína al 0,1% |
| Añadir Niacinamida hasta el 3% |
| Añadir Indometacina o Diclofenaco como antiinflamatorio ** |
| Añadir ácido Kójico hasta el 3% |
| Añadir vitamina C y vitamina E |
*Aprovada por la FDA **Riesgo de dermatitis de contacto y fotocontacto
4.- Ácido tranexámico
• Es un inhibidor de la plasmina que se utiliza en el tratamiento del melasma fuera de indicación y objetivo de una entrada completa en el blog de mi web.
• Su mecanismo de acción en el melasma parece debido a su capacidad de inhibir la síntesis de melanina y reducir la vascularización (3).
• Se utiliza en dosis de 250 mg, dos veces al día de dos a cuatro meses (3).
• Tiene su papel, en mi opinión, para restablecer finalmente el equilibrio en el melasma y lo considero especialmente útil en melasma refractario a otros tratamientos.
• Su uso tópico ha demostrado mejorar el melasma, en concentraciones que van del 3 al 5% durante 12 semanas. Su uso intradérmico no ha demostrado en la literatura ser más beneficioso que tópico (8).
5.- Peeling
• Son un tratamiento clásico del melasma, ya que permiten alisar y aclarar la piel y reducir el fotodaño en el melasma. Sin embargo, los resultados en pieles oscuras no son tan buenos ya que producen hiperpigmentación post-inflamatoria (2).
• Se utilizan en combinación con los tratamientos de primera línea en el melasma superficial.
• El peeling más reportado en la literatura para el melasma es el de ácido glicólico, en concentraciones del 30 al 50%. También se puede utilizar el de Tricloroacético al 10-20%, con similar eficacia, o combinaciones con mandélico. El salicílico no ha demostrado añadir beneficios a la hidroquinona (4).
6.- Laser, fuentes de luz y otros dispositivos
No son de primera línea nunca, y cuando usamos fuentes de luz en el tratamiento del melasma, tenemos que tener siempre presente que el tratamiento se realiza con cremas depigmentantes. Se deben usar siempre con mucha precaución, ya que pueden producir hiperpigmentación post-inflamatoria tras el tratamiento o bien lo contrario, hipopigmentación moteada, derivada del acumulo de energía y el daño de los melanocitos (2,3). Lo ideal es combinar varios láseres con depigmentantes para reestablecer el equilibrio de pigmento (3).
La posición del grupo de láser de la Academia Europea de Dermatología es clara, los láseres y las fuentes de luz no se pueden proponer para todos los trastornos de la pigmentación, ya que en algunos los pueden empeorar, y siempre debe hacerse un diagnóstico correcto de la situación antes de su uso (12).
Los láseres y las fuentes de luz aumentan la eliminación de pigmento, pero no influyen en la eliminación de su producción, que es parte de la ecuación del tratamiento (3). Es fundamental si utilizamos fuentes de luz, trasmitir a las pacientes que estos dispositivos ayudan a la eliminación del pigmento, pero que no curan el melasma.
También es importante transmitir los riesgos del tratamiento.
Láser Q-switched
Su diana es la melanina, y su longitud de onda está entre los 694 nm (Ruby), 755 nm (Alejandrita), 1064 nm ( Neodinimio:Yag). El tratamiento del melasma con láseres Q-swithced fluencias tradicionales aumenta el riesgo de rebrote e hiperpigmentación post-inflamatoria,por lo que no son recomendables en su forma de uso tradicional (12). La mayoría de los autores, recomiendan utilizar fluencias bajas (1.6-2 J/cm2) mensualmente, con spots grandes y varias pasadas (3,12,13). Acortar mucho la periodicidad de las sesiones aumenta el riesgo de depigmentación excesiva.
Láser de picosegundos
Su diana es el pigmento con un pulso de duración extremadamente corto, más selectivo por el pigmento. No son recomendables a altas fluencias (12). Sus resultados parecen prometedres a fluencias bajas, en múltiples pases y sesiones. La recaída tras el tratamiento es la norma, al igual que cuando no se usa el láser en el melasma (79% vs 69%) (3,12). Sin embargo, su uso repetitivo puede llevar a hipopigmentaciones permanentes (12).
Láseres fraccionados tradicionales
Su diana es el agua, y se utilizan para tratar las arrugas ya que coagulan la parte profunda de la piel. En su efecto, aumentan la eliminación transepidérmica de la melanina y mejoran la apariencia del melasma aunque las tasas de recurrencia son elevadas (10%) (12). Necesitan también múltiples pases y varias sesiones separadas unas dos semanas y lo ideal es combinarlos con otros dispositivos. En su uso de forma aislada no han demostrado ser superiores a la fórmula de Kligman (12). Parecen prometedores los resultados de los láseres fraccionados cuya diana es la melanina (3).
Láseres vasculares
Su diana es la hemoglobina y funcionan de forma sinérgica con otras fuentes de luz. Se deben considerar en melasma donde predomina mucho el componente vascular, que es donde ha demostrado utilidad (3,12,13).
Luz intensa pulsada
Sus dianas son múltiples ya que trabaja a una longitud de onda entre 500 y 1200 nm. Esto le permite trabajar también a diferentes profundidades, aunque es más eficaz para el tratamiento del melasma epidérmico (3,13). No distingue los melanocitos de los melanosomas, y tras el tratamiento pueden quedar melanocitos activos y aparecer pigmentación post-inflamatoria, por lo que siempre se debe combinar con inhibidores de la tirosinasa (hidroquinona). Sin embargo, parece tener menos riesgo de pigmentación post-inflamatoria de los láseres de pigmento (12). Los resultados del tratamiento del melasma con luz intensa pulsada muestran mejorías moderadas, del 45%, superando a la fórmula de Kligman sola cuando se combinan (12), y en un reciente metanalisis así ha sido confirmado (14). Estos resultados son parecidos a la combinación de la fórmula con el láser de colorante pulsado (PDL), por lo que posiblemente la mejoría se deba a la capacidad de la luz intensa pulsada de hacer también diana en los vasos (12,13).
Ultrasonidos de alta intensidad (High-intensity focused ultrasound, HIFU)
Producen la coagulación térmica de las camas profundas de la dermis y han demostrado disminuir la hiperpigmentación producida por el daño solar asociado al melasma (2).
Otros
Microneedling, mesoterapia, radiofrecuencia, etc.
Tabla III. Dispositivos utilizados en el tratamiento del melasma (2,12-15)
| Láser Alejandrita q-switched |
| Luz intensa pulsada (Intense pulsed light, IPL) |
| Láser de colorante pulsado (Pulsed dye laser, PDL) |
| Láser fraccionado ablativo |
| Láser fraccionado no ablativo (1540, 1550) |
| Ultrasonidos de alta intensidad (High-intensity focused ultrasound, HIFU) |
| Radiofrecuencia |
7.- Tratamientos combinados
• Puesto que el melasma es una condición difícil de tratar, crónica y con múltiples recaidas, la combinación de tratamientos y sus resultados también ha sido explorada (15).
• Lo más constante en la literatura es la combinación con la fórmula de Kligman, con hidroquinona al 2-4% y ácido retinoico, o similar (15). Parece lógico ya que es la primera línea de tratamiento.
• Otras opciones han sido exploradas y publicadas en las revistas científicas con diferentes resultados, como láseres con ácido tranexámico oral, láser de pigmento y ultrasonidos con vitamica C, combinaciones entre diferentes láseres y fuentes de luz, o combinaciones con radiofrecuencia o microneedling (15).
• La conclusión de los autores, es que el mejor tratamiento es el que se diseña apropiadamente para cada paciente, y estoy de acuerdo (15). El melasma es una condición difícil de tratar y cada paciente requiere un manejo diseñado específicamente.
8.- Posibles tratamientos futuros
En un interesante y reciente publicado trabajo (16), se resumen las posibles futuras dianas y principios activos en el melasma. Recomiendo su lectura, no obstante, resumo y adapto más abajo.
Tabla IV. Nuevos posibles principios activos en el melasma (adaptado de sarkar et al, referencia 16).
| Inhibidores de la tirosinasa | Ácido linoleico, arbutina, aloesina, rucinol, flavonoides, epigalocatequina |
| Antioxidantes | Extracto de regaliz, orquídea, grano del café, mora. |
| Inhibidores de la transferencia de melanosomas | Niacinamida, leche de soja |
| Inhibidores del componente vascular | Acido tranexámico oral. |
| Inhibidores de mastocitos e histamina | Zinc |
Nota: son todos de uso tópico, salvo que se especifique oral.
9.- Plasma rico en plaquetas
• El plasma rico en plaquetas (PRP) es un pequeño volumen de plasma con una alta concentración de plaquetas en suspensión obtenidas por centrifugado. Ha sido utilizado para el tratamiento del melasma y en los estudios consigue diferencias significativas en resultados con una sola sesión (10,11). Aplicado mensualmente durante 3 meses se obtiene en uno de los estudios un aclaramiento del 54% (11). Sin embargo, son pocos los estudios en los que se ha estudiado el resultado del PRP en el melasma.
• El mecanismo por el que el PRP mejora el melasma no es conocido, y se cree que es posible que se deba a su efecto sanador de la membrana basal de la epidermis, que sufre disrupción en el melasma (10).
• Es uno de los trabajos encuentran que el resultado es similar cuando se aplica a través de microneedling o microinyecciones (10).
Melasma – Colasma: Referencias
1. Kimbrough-Green CK, Griffiths CE, Finkel LJ, Hamilton TA, Bulengo-Ransby SM, Ellis CN, Voorhees JJ. Topical retinoic acid (tretinoin) for melasma in black patients. A vehicle-controlled clinical trial. Arch Dermatol. 1994 Jun;130(6):727-33. PMID: 8002642.
2. Kwon SH, Na JI, Choi JY, Park KC. Melasma: Updates and perspectives. Exp Dermatol. 2019 Jun;28(6):704-708. doi: 10.1111/exd.13844. Epub 2018 Dec 21. PMID: 30422338.
3. Suggs AK, Hamill SS, Friedman PM. Melasma: update on management. Semin Cutan Med Surg. 2018 Dec;37(4):217-225. doi: 10.12788/j.sder.2018.049. PMID: 30475935.
4. Ogbechie-Godec OA, Elbuluk N. Melasma: an Up-to-Date Comprehensive Review. Dermatol Ther (Heidelb). 2017 Sep;7(3):305-318. doi: 10.1007/s13555-017-0194-1. Epub 2017 Jul 19. PMID: 28726212; PMCID: PMC5574745.
5. Kagha K, Fabi S, Goldman MP. Melasma’s Impact on Quality of Life. J Drugs Dermatol. 2020 Feb 1;19(2):184-187. doi: 10.36849/JDD.2020.4663. PMID: 32129968.
6. Pollo CF, Meneguin S, Miot HA. Evaluation Instruments for Quality of Life Related to Melasma: An Integrative Review. Clinics (Sao Paulo). 2018 May 21;73:e65. doi: 10.6061/clinics/2018/e65. PMID: 29791603; PMCID: PMC5952052.
7. Fatima S, Braunberger T, Mohammad TF, Kohli I, Hamzavi IH. The Role of Sunscreen in Melasma and Postinflammatory Hyperpigmentation. Indian J Dermatol. 2020 Jan-Feb;65(1):5-10. doi: 10.4103/ijd.IJD_295_18. PMID: 32029932; PMCID: PMC6986132.
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16. Sarkar R, Bansal A, Ailawadi P. Future therapies in melasma: What lies ahead? Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2020 Jan-Feb;86(1):8-17. doi: 10.4103/ijdvl.IJDVL_633_18. Erratum in: Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2020 Sep-Oct;86(5):608. PMID: 31793496.
La Dra. Fernández Guarino es especialista en el tratamiento del melasma – colasma. Ejerce como dermatóloga privada en su clínica de Madrid, así como consulta online y asistencia a domicilio. Dentro de la Sanidad pública trabaja en el Hospital Ramón y Cajal.
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