MELASMA – CLOASMA

DRA. MONTSERRAT FERNÁNDEZ GUARINO | DERMATÓLOGA

¿Qué es el melasma?

El melasma, también denominado cloasma o “paño” se presenta en forma de pigmentación difusa de color marrón en la frente, pómulos, mejillas y labio superior.

Es más frecuente en mujeres en edad adulta y característicamente empeora con el sol.

En el siguiente texto reviso el melasma, profundizando en su tratamiento, que es generalmente complejo.

Dermatólogo especialista en el tratamiento del melasma - cloasma en Madrid

Síntomas y causas del melasma – cloasma

El melasma o cloasma consiste en la aparición de una pigmentación oscura de bordes irregulares que puede aparecer en la frente, mejillas, labio superior o la barbilla (1).

Clásicamente se describe su presentación en tres patrones:

• Centrofacial
• Malar
• Mandibular

En el momento actual, las causas del melasma no están plenamente claras (2,3). Existen situaciones asociadas asociadas que son las siguientes:

• La exposición crónica a la radiación ultravioleta y al sol.
• La toma de anticonceptivos y el embarazo.
• Una asociación familiar.

Sin embargo, se cree que puede haber más factores implicados ya que el curso del melasma es muy variado con frecuentes recurrencias en algunos pacientes y en otros no. Algunos autores responsabilizan el melasma a los cambios del envejecimiento con el sol que sufren los melanocitos, y sugieren que el melasma es en realidad un trastorno derivado de la reacción al sol de algunas pieles similar al fotoenvejecimiento. Estos autores sustentan sus afirmaciones en que los cambios observados en la piel del melasma se parecen a los de la piel envejecida.

La historia familiar es un factor de riesgo para el desarrollo del melasma, lo que apoya la hipótesis de una predisposición genética y hasta un 55-64% de los pacientes tienen familiares con melasma.

Se publica que el melasma puede afectar a un rango que va del 1 al 50% de la población, dependiendo de las áreas geográficas o la raza, ya que es más frecuente en piel morena . La variabilidad geográfica es muy amplia.

Causas del melasma - cloasma - Diagnóstico en Madrid
Causas del melasma - cloasma

¿Por qué se produce el melasma – cloasma?

En el mecanismo de la producción del melasma influyen varios factores. El principal es el aumento de la producción de pigmento por parte de los melanocitos de la piel, que se deposita en ella produciendo las manchas. 

Se conoce también la interacción de los vasos y de otras células presentes en la piel como son los mastocitos, que producen cierto grado de inflamación

Patogenia del melasma
Patogenia del melasma

Tratamiento del melasma -cloasma

El tratamiento del melasma no es sencillo, ya que presenta frecuentes recaídas y respuesta inconstante a los tratamientos.

Es importante tener en cuenta que las cremas depigmentantes como tratamiento único del melasma no restauran el fotodaño asociado al melasma, y es por ello que se deben utilizar en combinación con otras cremas de restauren el envejecimiento de la piel y con protección solar.

Cuando el melsama mejora se puede pautar cremas para evitar las recurrencias tras el tratamiento, que continuen corrigiendo los factores relacionados con el fotoenvejecimiento y la melanogénesis como retinoles o ácido azelaico.

El abordaje del tratamiento del melasma se basa en la combinación de tratamientos destinados a:

• Parar la producción de pigmento.
• Eliminar el pigmento.
• Tratamiento de mantenimiento para mantener la respuesta y evitar las recurrencias.

 

Puntos clave del tratamiento del melasma – cloasma

  • El tratamiento del melasma es multimodal, requiere unificar varios abordajes y vías de mejoría.
  • El fotoprotector  en el cloasma es crítico para mejorar y debe incluir protección frente a ultravioleta b (UVB), ultravioleta A (UVA) y luz visible (VL).
  • Los depigmentantes son la primera línera tratamiento.
  • Los depigmentantes como crema única puede ser insuficiente y se pueden combinar combinar con tratamiento del fotoenvejecimiento como retinol, ácido glicólico o ácido azelaico.
  • La segunda línea de tratamiento incluye mascarillas, o aumentar la potencia de los ácidos cosméticos.
  • Varios dispositivos de luz se han utilizado para el tratamiento del melasma  como láser de pigmento, láser vascular, luz intensa pulsada, láser fraccionado, etc, para asistir a los tratamientos en crema, su dermatólogo experto en melasma le indicará el procedimiento a seguir y si son necesarios en su caso.

 

1.-Protección solar

• Es crítica en el tratamiento del melasma, previene las recaídas y los empeoramientos.

• Debe ser un protector solar adecuado para el melasma, que se beneficia de protectores solares de amplio espectro, y también del uso de protector solar con color.

• La luz azul de las pantallas del ordenador o tablets, incluida en la luz visible, ha demostrado ser capaz de hiperpigmentar el melasma, y los fotoprotectores que incluyen luz visible disminuir las recaídas del tratamiento.

• El mal uso de la protección solar es la principal causa de fallos en el tratamiento, y la aplicación regular de protección solar reduce la incidencia de melasma.

2.- Cobertura con maquillaje

Se puede realizar en el melasma y así lo hacen las pacientes obteniendo mientras reciben tratamiento un mejor aspecto de su piel. Puede ser más complicado la cobertura con maquillaje de las manchas oscuras en fototipos oscuros. El camuflaje del melasma ha demostrado mejorar la calidad de vida de las pacientes y no empeorar los resultados del tratamiento.

3.- Tratamiento clásico del melasma

Cremas depigmentantes

Es el tratamiento más utilizado en crema para el melasma y cuando se utilizan concentraciones elevadas es mejor que sean indicadas por el dermatólogo experto en melasma.

Los depigmentantes para el melasma se pueden utilizar solos pero funcionan mejor en combinación con otros activos cosméticos que ofrecen ventajas seleccionadas para el paciente.

Algunos no se pueden utilizar en el embarazo, debes consultar a tu dermatólogo o farmacéutico antes de utilizarlos.

Los depigmentantes como tratamiento único no restauran por completo el daño de la piel asociado al melasma, por ello es importante su combinación con otros tratamientos, especialmente la protección solar.

Retinoides y retinoles en crema

Son eficaces y son capaces de prevenir y revertir la reacción de la piel al sol en pacientes con melasma.

Se pueden utilizar en pieles oscuras, donde a veces los depigmentantes son menos eficaces.

No se deben utilizar en embarazadas y producen fotosensibilidad, con lo que en épocas de sol se debe disminuir o cesar su aplicación.

Cremas para reparar la piel

Se sabe que en el melasma subyace algo de inflamación de la piel y que el uso de sustancias en crema con capacidad para disminuirla puede ser benificioso.

Se suelen utilizar en combinación con depigmentantes  para añadir beneficios a los mismos, como aloe vera, melatonina, rosa mosqueta, caléndula, ácido hialurónico y otros reparadores.

Ácido azeláico

Es un agente anti-inflamatorio con propiedades depigmentante y antiedad, es un estabilizador de la piel en cuanto a su respuesta al sol.

Se utiliza en concentraciones en torno al 5%.

Es objeto, por sus interesantes propiedades, de un post entero en mi página web, ya que se trata de un activo cosmético muy versatil.

Destacan su seguridad en el embarazo y que no produce fotosensibilidad, a diferencia de los retinoles u otros ácidos.

Niacinamida

Es un derivado de la vitamina B3 que inhibe la transimisión de los melanosomas.

Su combinación con otros activos es sencilla ya que es bien tolerado.

No produce fotosensibilidad por lo que se puede usar en verano. También es seguro en el embarazo.

Ácido Kójico

Se trata de un agente depigmentante suave pero seguro en el embarazo, en verano y en pieles sensibles.

Se suele añadir a otros depigmentantes en los cosméticos para reforzar la acción sobre el melasma.

Ácido Ascórbico o vitamina C tópica

Actúa como antioxidante y reduce los radicales de oxígeno. También es capaz de inhibir la actividad de la tirosinasa.

Su capacidad depigmentante es suave, y se suele utilizar en combinación con otros activos en los cosméticos o bien de mantenimiento al finalizar el tratamiento.

La vitamina C se puede usar en verano

Es interesante que en combinación previene la oxidación de los otros activos en las cremas.

 

Resveratrol

Su acción depigmentante es más moderada.

Muy interesante como antioxidante, antienvejecimiento y con excepcional tolerancia, encontrareis una entrada entera en mi blog dedicada a este compuesto.

Otros Antioxidantes 

Polypodium leucotomos, vitamina E, Picnogenol, zinc, acido fítico, silymarin o extracto de cardo mariano, semillas de uva, extractos de perejil, ginseng, flavonoides, melatonina, ácido ferúlico, vitamina B, etc.

 

Tabla. SUSTANCIAS COSMÉTICAS que se han encontrado ÚTILES en el melasma.

 

Depigmentantes
Retinoles
Niacinamida
Ácido ascórbico (vitamina C)
Resveratrol
Ácido azelaico
Ácido kójico

 

4.- Peelings, exfoliantes y mascarillas

Son un tratamiento cosmético que se puede utilizar en el melasma, ya que permiten alisar y aclarar la piel y reducir el fotodaño en el melasma aumentando un poco la intensidad de los cosméticos.

Se pueden realizar en casa en combinación con las cremas cosméticas.

Los resultados en pieles oscuras a veces no son tan buenos ya que podrían producen hiperpigmentación post-inflamatoria. Su dermatologo experto en melasma le indicará si es usted candidata a este tipo de procedimientos .

 

5.- Laser, fuentes de luz y otros dispositivos

No son de primera línea , y cuando usamos fuentes de luz en el tratamiento del melasma, tenemos que tener siempre presente que el tratamiento se realiza con cremas depigmentantes.

Se deben indicar con precaución, ya que pueden producir hiperpigmentación post-inflamatoria tras el tratamiento.

La posición del grupo de láser de la Academia Europea de Dermatología es clara, los láseres y las fuentes de luz no se pueden proponer para todos los trastornos de la pigmentación, ya que en algunos los pueden empeorar, y siempre debe hacerse un diagnóstico correcto de la situación antes de su uso. Lo mejor es acudir a un dermatólogo especialista en melasma.

Los láseres y las fuentes de luz aumentan la eliminación de pigmento, pero no influyen en parar su producción, que es parte de la ecuación del tratamiento. Si utilizamos fuentes de luz, el tratamiento con cremas cosméticas y protección debe continuar.

Se pueden utilizar diferentes dispositivos, su dermatólogo le indicará cual es el indicado

 

6.- Posibles tratamientos futuros

Existen  posibles futuras dianas y principios activos cosméticos en el melasma, abajo muestro un resumen adaptado de posibles futuros agentes cosméticos en el melasma.

Tabla. Nuevos posibles principios activos en el melasma (adaptado de sarkar et al).

 

Reguladores de la pigmentación Ácido linoleico, arbutina, aloesina, rucinol, flavonoides, epigalocatequina
Antioxidantes Extracto de regaliz, orquídea, grano del café, mora, extracto de cacao
Inhibidores de la transferencia de melanosomas Leche de soja
Inhibidores del componente vascular Acido tranexámico tópico
Inhibidores de mastocitos e histamina Zinc

Nota: son todos de uso tópico.

Pregunas frecuentes en pacientes con melasma

¿El melasma se trata con láser o luz intensa pulsada (IPL)?

No sería la primera linea de tratamiento, antes se utilizan cremas y tratamientos en la clínica, como peelings o mascarillas. No obstante si que se puede utilizar el láser o la luz intensa pulsada para casos seleccionados y mejorar la eliminación de la mancha. Lo mejor es consultar a un dermatólogo experto en melasma y láser.

¿Cómo es el melasma facial?

Consiste en la aparición de una mancha oscura en la zona de la frente, el bigote o labio superior y en las mejillas, o región malar. No siempre aparece en todas las zonas a la vez y en ocasiones varia en la misma paciente de un año a otro o con los tratamientos.

¿Por qué el melasma sale en el bigote?

Es una zona típica de afectación del melasma producido por la respuesta hormonal y el daño solar. Produce en el bigote una deformidad estética molesta para las pacientes, ya que el oscurecimiento de la zona impresiona o ellas creen que impresiona de no haberse depilado.

¿Existe melasma que no se quita?

Si, existe melasma que no se quita del todo. En ocasiones podemos mejorarlo mucho, y siempre muestra una tendencia a reaparecer en las mismas zonas con exposición solar. Borrarlo del todo a veces es difícil, y conseguimos su aclaramiento, si bien se nota algo de sombrita en la zona de mancha.

¿Por qué sale el melasma en el embarazo?

El melasma sale en el embarazo por la influencia hormonal, durante el embarazo se produce un aumento de los estrógenos y la progesterona que llevan a la aparición o empeoramiento del melasma. El melasma es una patología muy influenciada por las hormonas femeninas, entre otros factores.

¿Existe melasma fuera de la cara,en el resto de la piel o en las manos?

No, el melasma no afecta a otras zonas del cuerpo, ni a las manos, ni al pecho, el melasma afecta a la cara. El melasma en el pecho se puede confundir con una poiquilodermia de Civatte y en el cuello con dermatitis berloques o pigmentaciones por perfumes. Lo mejor es que acudas a un dermatólogo experto en melasma para el diagnóstico correcto.

¿Cual es la mejor crema o serum para el tratamiento del melasma?

La mejor crema es un protector solar de amplio espectro, esto es UVA o UVB, más luz visible o azul y si tiene color mejor. Es el primer paso y fundamental para tratar el melasma. Respecto a la mejor crema o serum de tratamiento son los que se basan en la combinación de retinol, ácidos como el glicólico, salicílico o azelaico, con depigmentantes. Se suelen utilizar por las noches para que estén más tiempo en contacto con la piel, para que no se dañe la piel con el sol y para mejorar su tolerancia. Por la mañana los cuidados se centrarán en la protección solar.

¿Existe la posibilidad de que un melasma desaparezca solo?

Si que existe, aunque tiene a la cronicidad y a la reaparición a lo largo de la edad fertil de las pacientes. Tras entrenamiento y cuidados también a largo plazo, guiados por dermatólogos especialistas en melasma, podemos tener el melasma bastante a raya.

¿Qué pasa con el melasma y la menopausia?

El melasma tiende a mejorar en la menopausia por la pérdida del influjo de las hormonas. El melasma es una dermatosis típica de las mujeres en edad fertil.

¿El melasma es genético o hereditario?

No estrictamente como la gente cree, es decir porque lo tenga tu madre no lo tienes que tener tu. Pero, existe agregación familiar, y la mayoría de las pacientes con melasma tienen familiares afectos de melasma.

¿El melasma tiene tratamiento en verano?

Si, por supuesto, no tan eficaz como en invierno donde lo podemos intensificar, pero si podemos tratar de sostener el melasma en verano. Además de la protección solar básica como primer escalón de tratamiento existen cremas o serums que nos pueden ayudar. Los componentes seguros durante el verano son por ejemplo la niacinamida, la vitamina C, la melatonina, el resveratrol o los antioxidantes. En pacientes entrenadas y con seguimiento podemos utilizar ácido glicólico, azelaico u otros por la noche.

¿Existen tratamientos naturales para el melasma?

Si, existen tratamientos naturales como los flavonoides, el resveratrol que es extracto de vid roja, las isoflavonas, los antioxidantes como el extracto de té verde, de cardo mariano o de algunas algas. El propio ácido glicólico es derivado de las frutas y el mandélico de las almendras. Existen retinoles de origen natural como el Bakuchiol.

¿Los niños o niñas tienen melasma?

No, los niños no tienen melasma, es una patología típica después de la madurez sexual ya que se produce por el influjo de las hormonas.

¿Existe el melasma en hombres?

Si, es menos frecuente que en las mujeres, pero existe. La forma de afectación del melasma en el hombre es igual que en la mujer, en la frente, las mejillas y el bigote.

¿Cómo es de importante la luz azul de las pantallas en el melasma?

Es importante realizar una protección solar completa que incluya todos los agraventes de la luz que actuan sobre el melasma, pero no debemos entrar en pánico. La luz azul, se engloba dentro de la luz visible, que es con mucho, la que más recibimos, por eso en patologías como el melasma, donde la protección solar es crítica la debemos considerar e incluira. Sin embargo no es necesario ¨huir» de las pantallas de ordenador o de las tablets, ya que la mayoría del daño de luz en el melasma es por el ultravioleta, esto es, por la exposición solar.

¿Cuál es el mejor protector solar para el melasma?

El mejor protector solar para el melasma es el que incluya ultravioleta B y A, es decir, todos los del mercado en españa. Podemos mejorar la elección, buscando que sea de un factor 50, que incluya mucho UVA, que se mide en cruces, si tiene 4 simbolos más + es el más alto, que incluya luz visible y si tiene color refleja mejor la luz que nos interesa en el melasma. Se encuentran en el mercado protectores solares especialmente diseñados para el melasma y las manchas de la cara.

¿Cuál es el mejor maquillaje para el melasma y se pone debajo del protector?

El mejor maquillaje para el melasma es el que a la paciente le guste. Hay una serie de detalles a tener en cuenta, el primero es que los maquillajes con protección solar, que en ocasiones es un 15 o un 30, no son suficientes, y deben complementarse con un protector solar. ¿Cuál es el orden? Primero el protector solar y después el maquillaje. Si tenemos tratamiento con serum o crema para el melasma el orden es el tratamiento, después el protector y luego el maquillaje. El maquillaje solo, sin protección solar incluida, aporta un poco de protección extra que equivale a un 2 o un 3, algo es algo, pero se pone el último.

¿Funcionan los peelings en el melasma?

Si, pero no son la primera linea de tratamiento. A veces la paciente acude a la consulta pensando que directamente le podemos hacer un tratamiento en la clínica y no siempre podemos. Lo primero es enseñar a utilizar cosméticos y cremas para el melasma, con esto muchas pacientes no necesitan un peeling, y si finalmente optan por ello bajo la indicación de su dermatólogo experto, el peeling será más eficaz si la piel ha estado previamente en tratamiento. 

Melasma – Cloasma: Referencias

 

1. Kagha K, Fabi S, Goldman MP. Melasma’s Impact on Quality of Life. J Drugs Dermatol. 2020 Feb 1;19(2):184-187. doi: 10.36849/JDD.2020.4663. PMID: 32129968.

2. Pollo CF, Meneguin S, Miot HA. Evaluation Instruments for Quality of Life Related to Melasma: An Integrative Review. Clinics (Sao Paulo). 2018 May 21;73:e65. doi: 10.6061/clinics/2018/e65. PMID: 29791603; PMCID: PMC5952052.

3. Fatima S, Braunberger T, Mohammad TF, Kohli I, Hamzavi IH. The Role of Sunscreen in Melasma and Postinflammatory Hyperpigmentation. Indian J Dermatol. 2020 Jan-Feb;65(1):5-10. doi: 10.4103/ijd.IJD_295_18. PMID: 32029932; PMCID: PMC6986132.

4. Babbush KM, Babbush RA, Khachemoune A. Treatment of melasma: a review of less commonly used antioxidants. Int J Dermatol. 2021 Feb;60(2):166-173. doi: 10.1111/ijd.15133. Epub 2020 Aug 20. PMID: 32815582.

5. Passeron T, Genedy R, Salah L, Fusade T, Kositratna G, Laubach HJ, Marini L, Badawi A. Laser treatment of hyperpigmented lesions: position statement of the European Society of Laser in Dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Jun;33(6):987-1005. doi: 10.1111/jdv.15497. Epub 2019 Mar 14. PMID: 30873649.

6. Sarkar R, Bansal A, Ailawadi P. Future therapies in melasma: What lies ahead? Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2020 Jan-Feb;86(1):8-17. doi: 10.4103/ijdvl.IJDVL_633_18. Erratum in: Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2020 Sep-Oct;86(5):608. PMID: 31793496.

La Dra. Fernández Guarino es especialista en el tratamiento del melasma – cloasmaEjerce como dermatóloga privada en su clínica de Madrid, así como consulta online y asistencia a domicilio. Dentro de la Sanidad pública trabaja en el Hospital Ramón y Cajal.

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