El conocimiento de la Terapia Fotodinámica ayuda a entender cómo la luz daña a las personas con porfirias y la importancia de protegerse de ella.
Una tarde pasando consulta vino a verme un paciente joven con su padre. El paciente tenía una porfiria, una enfermedad rara, pero entonces charlando con ellos, me di cuenta que mi dedicación durante años a la Terapia fotodinámica podía ayudar a estos pacientes. Y esta es la razón por la que escribo este texto en mi blog. Espero que sea de utilidad.
Las porfirias son enfermedades raras, y se caracterizan por una fotosensibilidad (daño al sol) exagerada.
Los dermatólogos hemos “copiado” ese mecanismo en la Terapia fotodinámica (TFD) para producir una fototoxicidad localizada en lesiones tumorales y momentánea, que, aplicando una fuente de luz adecuada, nos permite destruir los tumores de forma selectiva y sin cirugía.
Esta fotosensibilización la conseguimos aplicando cremas que producen acúmulo de protoporfirina IX (PpIX) en las células seleccionadas. La PpIX es el actor en cuestión, y la sustancia que produce el daño intracelular de los pacientes con porfiria.
Estos pacientes sufren en sus células de alteración en la vía de la síntesis de las porfirinas, una vía que comprende varios pasos, que cuando se alteran al final de la vía, producen acúmulo de PpIX y metabolitos cercanos.
Este acúmulo hace que sientan dolor en la piel con la exposición solar (“ice-cold fire on the skin”), picor, enrojecimiento, ampollas, edema e incluso pérdida de sustancia en formas severas. Estos síntomas también pueden aparecer con las luces artificiales.
¿Qué son las porfirias y por qué se producen?
Las porfirias son un grupo de al menos nueve alteraciones metabólicas genéticas descritas en la vía de la síntesis del hemo. El hemo, es la mitad de la hemoglobina, junto con la globina. Esta molécula es la encargada de llevar el oxígeno en la sangre dentro del góbulo rojo o eritrocito.
El grupo hemo se sintetiza parte en el hígado y parte en el eritrocito, por eso se clasifican las porfirias, según se altere qué mecanismo, en hepáticas y eritropoyéticas (del eritrocito o glóbulo rojo).
Existen también porfirias no genéticas, adquiridas por fallo del hígado o por toxicidad (1). Una muy conocida es la toma de fármacos en algunos pacientes muy susceptibles.
Clasificación de las porfirias por el órgano en el que se sintetizan las porfirinas anómalas
Eritrepoyeticas
• Porfiria eritropoyética congénita (PEC)
• Protoporfiria eritropoyética (PPE)
Hepáticas
• Porfiria cutánea tarda (PCT)
• Porfiria hematoeritropoyética (PHE)
• Porfiria variegata (PV)
• Coproporfiria hereditaria (CPH)
• Porfiria aguda intermitente (PAI)
• Porfiria por déficit de ALA deshidratasa (Pd-ALAD)
¿Qué frecuencia tienen las porfirias?
Las porfirias son consideradas enfermedades raras. En Estados Unidos afectan a menos de 200.000 personas.
En Europa la prevalencia de las tres formas más frecuentes de porfiria, cutánea tarda, aguda intermitente y eritropoyética, es de 1 cada 10.000, 1 cada 20.000 y 1 cada 75.000, respectivamente.
La porfiria eritropoyética congénita, también denominada enfermedad de Günther, es extremadamente rara, teniendo una incidencia aproximada de 1 por cada millón de habitantes.
La European Porphyria Nework, página muy recomendable si se desea profundizar en el tema y buscar especialistas en porfirias en europa, estima unos 335 pacientes diagnosticados en 3 años en 11 países (1,2).
¿Cómo se manifiesta una porfiria?
La fotosensibilidad aparece en todas las porfirias excepto en la Porfiria aguda intermitente y en la Porfiria por déficit de ALA-deshidratasa. Está fotosensibilidad se manifiesta de dos formas (1):
• Síndrome de fotosensibilidad aguda: consiste en dolor, sensación de ardor y picor con la exposición solar. Posteriormente aparece enrojecimiento y edema de la piel, como una quemadura solar desproporcionada. Este cuadro se debe al acúmulo de PpIX en las células.
• Síndrome de fragilidad cutánea: no es tan agudo, es larvado, y consiste en la aparición de erosiones, ampollas y quistes en la piel ante el mínimo traumatismo o exposición solar.
¿Existe un mecanismo común en las porfirias y la Terapia fotodinámica?
Sí existe. En un estudio publicado en 2016 en cultivos de neuronas descubren que el mecanismo común es a través de unos canales iónicos (TRPA1 y TRPV1) que producen el daño celular a través de la activación de la PpIX con la luz ultravioleta y azul (3).
Sugieren con ello la posibilidad terapeútica de utilizar fármacos que bloqueen estos canales para evitar el dolor en la exposición al sol y el daño en la piel.
¿Cómo se diagnostica una porfiria?
El diagnóstico se realiza por la sospecha de los síntomas del paciente y por la determinación de las porfirinas en sangre, orina o heces.
La PpIX emite fluorescencia cuando se acumula en las células, y si iluminamos con una luz de Wood o luz negra, muy utilizada para el diagnóstico en dermatología, los dientes de los pacientes son rojo fluorescente (eritrodoncia).
Precisamente este es el método que utilizamos para confirmar que la PpIX se ha acumulado en las células que deseamos cuando hacemos Terapia Fotodinámica y lo llamamos: “Diagnóstico de fluorescencia” (4). Ver imagen siguiente:
Esta imagen muestra un epitelioma basocelular y cómo tras inducir la protoporfirina IX en su interior, al iluminar con luz de Wood se aprecia la fluorescencia rojo – rosa por su acumulación.
¿Cómo se puede evitar la activación de la PpIX y el daño en la piel de las porfirinas?
Para poder entenderlo mejor lo explico sobre la siguiente imagen:
La parte superior muestra el espectro de radiaciones electromagnéticas, donde podemos ver según aumenta la longitud de onda:
A) Luz ultravioleta
La que daña la piel y produce lesiones cancérigenas y precancerosas. Se divide en:
1. Ultravioleta A (UVA): el que nos pone morenos. De 400 a 315 nanómetro (nm)
2. Ultravioleta B (UVB): el que nos quema y más relacionado con el cáncer de piel. De 315 a 280 nm.
3. Ultravioleta C (UVC): de 280 a 100 nm. Tampoco es bueno, pero por su longitud de onda llega poco a la tierra y penetra poco en la piel.
B) Espectro visible
Lo que vemos, los colores. Es un rango.
1. Azul: de 380 a 427 nm.
2. Verde: de 497 a 570 nm.
3. Amarillo: de 570 a 580 nm.
4. Rojo: De 600 a 780 nm.
C) El infrarrojo
1. Más 800 nm, ya sin acción como fuente fotoestimulante.
Debajo aparece el espectro de absorción de la Protoporfirina IX (PpIX), se divide en:
A) Banda de Soret
La más tóxica, por es la más elevada en la gráfica. En el rango del ultravioleta.
B) Cuatro bandas Q
Menos tóxicas, que van del azul al rojo.
¿Cuándo provoca la luz mayores daños en personas con porfirias?
El daño que causa la porfirina en la piel cuando se expone al sol se produce sobre todo cuando la PpIX coincide con (5,6):
• El rango ultravioleta y el rango azul: es el más tóxico (entorno a los 400-420 nm)
• La luz roja: 600-630 nm: ¿Por qué si está en una banda menos tóxica? Porque a mayor longitud de onda mayor penetración en la piel. La luz roja penetra de 1 a 2 mm en la piel y por eso hace más daño que la verde o la amarilla cuando hay acúmulo de ppIX.
Conclusiones: importancia de la protección frente a la luz solar y de otras fuentes
La última línea muestra cómo actúan los protectores solares bloqueando el espectro electromagnético. Con esto ya llegamos a las dos conclusiones principales de cómo NO activar la PpIX:
A) Se debe utilizar un protector solar físico-químico (la mayoría en el mercado) o físico puro, protege de todo el espectro. Es importante verificar que no estamos utilizando un filtro sólo químico.
B) Otras fuentes de luz pueden estimular la PpIX, con menor intensidad pero recordemos la luces LED (televisor, lámparas), la luz que pasa a través de la ventana (UVA mayoritariamente) u otras exposiciones a luz. Son leves, pero sumadas pueden activar la PpIX.
Espero no haber sido muy técnica y llegar a los lectores. Entiendo que el conocimiento del mecanismo es fundamental, ya que en general, los dermatólogos insistimos en la protección frente al ultravioleta, pero en el caso de las porfirias es algo más complejo.
Referencias
1 Ramanujam V. Porphyria Diagnostics-Part 1: A brief overview of the porphyrias. Curr Protoc Hum Genet 2015; 86: 1-26.
3 Babes et al. Photosensitization in Porphyrias and Photodynamic Therapy involves TRPA1 y TRPV1. J Neurscience 2016; 36: 5264-5278.
4 Fernández-Guarino M. Retrospective, descriptive, observational study of treatment of multiple actinic keratoses with topical methyl aminolevulinate and red light: results in clinical practice and correlation with fluorescence imaging. Actas Dermosifiliogr 2008; 10: 779-787.
5 Heerfort IM. Protoporphyrin IX in the skin measured noninvasively predicts photosensitivity in patients with erythropoietc protoporphyria. B J Dermatol 2016; 175: 1284-1289.
6 Teramura T. Prevention of photosentitivity with action spectrum adjusted protection for eryhropoietic protoporphyria. J Dermatol 2018; 45: 145-149.
Te invito a compartir este artículo para que otras personas interesadas conozcan cómo la luz daña a los afectados con porfirias y entiendan la importancia de tomar las medidas de protección adecuadas.
