10 preguntas y respuestas sobre la consulta de dermatología en tiempos de Covid-19 que pueden ayudar a dermatólogos y pacientes.

La rápida evolución de la pandemia de Covid-19 y la incertidumbre del nuevo virus ha provocado retos inéditos en los sistemas sanitarios. La crisis se ha cobrado miles de vidas. Las medidas restrictivas eran necesarias para retrasar la propagación del virus y salvar vidas, y el cambio radical en la vida cotidiana, suponen una presión sobre la sanidad, la salud mental, la educación o la economía. La vuelta a la normalidad tardará tiempo.

Gestión de la desescalada

Gestionar con éxito la relajación de las medidas de confinamiento requiere una combinación de medidas de acompañamiento. La Unión Europea (UE) ha publicado una hoja de ruta común para los estados miembros con el asesoramiento del Centro Europeo para la Prevención y el Control de enfermedades (ECDC, European Centre for Disease Prevention and Control) y las orientaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1).

En este documentos encontramos información general de cómo debe ser la vuelta al trabajo:

• “La reactivación de la actividad económica debe ser gradual, garantizando así que las autoridades y las empresas puedan adaptarse adecuadamente y de forma segura al incremento de las actividades”.

• “Puesto que el distanciamiento social deberá seguir aplicándose en gran medida, deberá seguir fomentándose el teletrabajo”

• “En el lugar de trabajo deberán observarse las normas en materia de salud y seguridad impuestas debido a la pandemia”.

• “Los esfuerzos de prevención de la propagación del virus deben ser sostenidos: las campañas de sensibilización deben seguir animando a la población a mantener las buenas prácticas de higiene adquiridas (uso de desinfectantes, lavado de manos, forma de toser y estornudar, limpieza de superficies que sean tocadas por muchas personas, etc.)”… Las últimas orientaciones del ECDC estiman que el uso en público de mascarillas no quirúrgicas podría ser útil”

En los siguientes cuadros resumo los esfuerzos de prevención en la propagación del coronavirus que deben ser sostenidos durante el levantamiento de la contención en los estados miembros.

Tabla I. Resumen de los esfuerzos para prevenir la propagación del Covid-19 en la desescalada:

Adaptado del punto 8 de la hoja de ruta común europea para el levantamiento de las medidas de contención de la Covid-19 (1).

Tabla I. Esfuerzos para prevenir la propagación del Covid-19 en la desescalada.

Tabla II. Resumen del uso de mascarilla en la desescalada:

Adaptado del punto 8 de la Hoja de ruta común europea para el levantamiento de las medidas de contención de la Covid-19) (1).

Tabla II. Resumen del uso de mascarilla en la desescalada.

Figura 1. Uso de mascarilla en la desescalada:

Infografía tomada del ECDC, European Centre for Disease Prevention and Control. El uso de mascarillas en espacios públicos puede reducir la diseminación de la infección en la comunidad minimizando la liberación de gotitas esparcidas por la gente infectada.

Figura 2. Prioridad de uso de las mascarillas:

Infografía tomada del ECDC, European Centre for Disease Prevention and Control. Se debe dar prioridad al uso de mascarillas médicas a los profesionales sanitarios

Prioridad de uso de las mascarillas. Consulta de dermatología en tiempos de Covid-19.

Consulta de dermatología en tiempos de Covid-19: 10 preguntas y respuestas

En esta situación sanitaria surgen dudas de cómo acudir a una consulta de dermatología en tiempos de Covid-19 y qué tenemos que hacer los dermatólogos en nuestra práctica. En los siguientes puntos trato de resolver estas dudas a través de 10 preguntas y respuestas.

1. ¿En España se puede utilizar la teleconsulta y me puede recetar el dermatólogo medicamentos?

La consulta online con el médico está disponible en España desde hace aproximadamente 4 años a través de diferentes plataformas. En ellas se permite el envío de información personal, mensajes, fotografías y consultas médicas con seguridad. En tiempos no Covid, en mi experiencia, era especialmente útil para el seguimiento de pacientes crónicos, desplazados o con problemas de movilidad.

Ahora, en tiempos Covid, se ha convertido en un servicio esencial que debemos potenciar. No todas las consultas dermatológicas se pueden atender online, ya que la dermatología es una especialidad muy visual y en ocasiones requiere de exploración presencial. Este es el caso por ejemplo de los nevus (los lunares) o las lesiones sospechosas de ser un tumor.

Por otro lado tampoco se pueden realizar procedimientos como realizar una biopsia o aplicar crioterapia. La receta médica online va aparejada a estas plataformas desde hace años y regulada en un marco legal en España desde el 1 de enero de 2014. La Unión Europea integró la receta online en el “e-Health Action Plan 2012-2020” y países como Estados Unidos tienen una amplia difusión de este sistema.

Puedes encontrar más información en el apartado de receta médica online de Madriderma.

2. ¿Puedo acudir presencialmente a la consulta de dermatología en tiempos de Covid-19?

La respuesta es sí, a pesar de potenciar el teletrabajo hay pacientes que necesitan seguir siendo valorados en consulta. Grosso modo son consultas o pacientes que necesiten:

• Exploración de los lunares (nevus).

• Valoración de lesiones tumorales.

• Exploraciones con dermatoscopia o con instrumentos de diagnóstico por imagen (dermatoscopia digital, ecografía, microscopía confocal, tricoscopio…).

• Pacientes con dermatosis inflamatorias severas en seguimiento con tratamientos sistémicos, especialmente si no tienen buen control (dermatitis atópica, psoriasis, linfomas).

• Pacientes que requieran controles analíticos por su tratamiento.

• Pacientes que requieran una intervención presencial: cirugía, biopsia, crioterapia, láser, etc.

• Pacientes en revisiones periódicas, bien porque sean de riesgo o bien porque estén en seguimiento.

• Pacientes con patología dermatológica urgente, como reacciones a medicamentos o infecciones agudas.

En general, en mi experiencia, el paciente suele tener buen criterio y sabe valorar cuando puede acudir a la consulta presencial o realizar una teleconsulta.

Pienso que la población mayor merece especial atención en esta pandemia, especialmente los ancianos, que han sido los más dañados. Los ancianos no institucionalizados no suelen manejar la teleconsulta, tienen comorbilidades, mayor riesgo de enfermar (cáncer de piel) y se pueden enfrentar a desatención.

3. ¿Qué tipo de mascarilla puedo utilizar?

De lo expuesto al principio, se deduce que el profesional sanitario debe utilizar una mascarilla quirúrgica en ambiente sanitario. Podría ser útil que el paciente también la llevara, especialmente si prevé estar en ambiente concurrido. Si no tuviera acceso a la misma puede utilizar una no quirúrgica.

Tabla III. Tipos de Mascarillas:

Adaptado del ECDC, European Centre for Disease Prevention and Control.

Tabla III. Tipos de mascarillas.

4. ¿Debo llevar guantes?

En los documentos consultados para realizar este texto que expongo a lo largo del mismo y en las referencias del final no he encontrado instrucciones sobre el uso de guantes como medida de prevención en la ciudadanía. Incluso parecen ser contraproducentes en algunos contextos según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad.

Figura 3. Uso de guantes:

Infografía del uso de guantes para la ciudadanía del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Uso de guantes frente a coronavirus

5. ¿Qué debo saber antes de acudir a la consulta de dermatología y de que les debería informar y de que no?

En el “Plan para la transición hacia la nueva normalidad” publicado por el Ministerio de Sanidad el 28 de abril incluyen los principios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y uno de ellos es “Minimizar los riesgos en lugares con alto potencial de contagio, como son los centros sanitarios y de cuidados, los lugares cerrados y los lugares públicos conde se produce una gran concentración de personas”.

Es posible, que si acude a la consulta de dermatología, se encontrará una consulta adaptada a esta nueva normalidad con garantías de seguridad, ya que el plan de desescalada introduce la contención de los posibles contagios. Este plan propone un reforzamiento de las medidas de protección colectiva con la difusión e implementación de prácticas higiénicas y de distanciamiento social.

Parece lógico, que en una situación en la que se busca identificar las fuentes de contagio y su contención, si usted está con síntomas sospechosos de Covid o tiene diagnóstico de Covid no debería acudir a una consulta de dermatología sin informar de su situación.

6. ¿Qué medidas puedo observar en una consulta de dermatología en tiempos de Covid-19?

En general, las recomendaciones de los organismos en salud internacionales y nacionales se centran en los Hospitales y centros de cuidados de pacientes con enfermedad por Covid-19 y dedican algunos puntos a los profesionales sanitarios en general que pueden ser aplicables a consultas y clínicas de dermatología.

El ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) dedica un apartado a las medidas a tomar en entornos sanitarios, que incluyen los laboratorios y los centros de media o larga estancia:

• Medidas de distanciamiento entre el personal, visitantes y pacientes para evitar la transmisión a través de casos asintomáticos.

• Uso de mascarilla quirúrgica por los profesionales sanitarios durante su trabajo en áreas de trasmisión comunitaria.

• Higiene meticulosa de manos en los sanitarios y de los espacios.

• Aislar a los profesionales con síntomas y testarles de acuerdo a la normativa nacional para poder volver a trabajar una vez que son negativos.

• Medidas recomendadas para los profesionales sanitarios y personal de asistencia sanitaria que pueden estar expuestos a pacientes con Covid-19:

– Llevar uniformes limpios cada día.
– Llevar calzado sanitario.
– Limpiar regularmente sus dispositivos electrónicos.

• Limpieza del ambiente y retirada de residuos:

– El personal de limpieza debe llevar guantes y mascarilla.
– Es recomendable la limpieza frecuente de superficies.
– Se puede utilizar hipoclorito de sodio al 0,05% después de limpiar con un detergente neutro o bien en superficies delicadas limpiar con detergente y después pulverizar con etanol al 70%.

Estas medidas son muy similares a las recomendadas por la Academia Americana de Dermatología, la Academia Europea de Dermatología y la Academia Española de Dermatología. Estas sociedades además publican recomendaciones específicas para pacientes y para procedimientos dermatológicos.

Tienen especial interés las recomendaciones para pacientes en tratamiento crónico con inmunosupresores o inmunomodulares por psoriasis, dermatitis atópica u otras dermatosis, en las que no se recomienda suprimir el tratamiento. También podemos encontrar recomendaciones para el tratamiento de las lesiones cutáneas en pacientes con Covid-19.

7. ¿Cómo puedo desinfectar con seguridad y eficacia la consulta y el paciente?

¿Qué sustancias virucidas está autorizadas en España para higiene humana?

El listado de agentes virucidas y su aplicación se encuentra disponible en la página web del Ministerio de Sanidad. Así mismo, en una nota posterior recalcan que ningún producto virucida está autorizado para su uso sobre nebulización sobre las personas, y que por tanto, los denominados túneles desinfectantes, no pueden ser utilizados sobre las personas.

8. ¿Son eficaces las máquinas de ozono o de ultravioleta C?

Máquinas de ozono

En una nota publicada por el Ministerio de Sanidad el 27 de abril se advierte que hay sustancias biocidas pendientes de evaluación por la Unión Europea entre las que se encuentran las maquinas de ozono.

Se permite su comercialización siguiendo las recomendaciones del fabricante y previa notificación al Ministerio de Sanidad. También advierte que al tratarse de maquinaria no lleva el etiquetado que avise de su peligrosidad a diferencia de otros biocidas y advierte que el ozono, al igual que otros biocidas:

• No se puede usar en presencia de personas.

• Se debe utilizar con medidas de protección adecuadas.

• Es una sustancia peligrosa que puede producir efectos adversos (irritación de las vías respiratorias, piel y daño ocular)

• Se debe ventilar bien el lugar desinfectado antes de su uso.

• Puede reaccionar con sustancias inflamables y producir sustancias peligrosas si reacciona con otros productos químicos.

Máquinas de ultravioleta C

Las máquinas de ultravioleta C (UVC) se han utilizado durante décadas para desinfectar, matan virus, bacterias y otros patógenos y utilizan luz en el rango de los 200 a los 280 nm. El UVC se está utilizando para la desinfección de estaciones depuradoras, piscinas, acuarios, laboratorios o sistemas de aire acondicionado.

En un dictamen del Comité Científico independiente de Riesgos Sanitarios de la UE publicado en 2017 se afirma que el número de incidentes conocidos por la exposición accidental es limitado y hay pocos estudios sobre el efecto de la exposición a UVC a largo plazo. Señalan que estas lámparas, por debajo de los 250 nanómetros son capaces también de emitir ozono.

La Sociedad Internacional para la Radiación Ultravioleta (IUVA, International Ultraviolet Association) ha emitido un comunicado en el que consideran que la desinfección con UVC puede reducir la transmisión del Coronavirus-19 reduciendo la contaminación y sugieren su uso combinado con otras medidas de desinfección.

9. ¿Cómo se puede organizar una consulta de dermatología en tiempos de Covid-19?

Las sociedades dermatológicas se han puesto en marcha para liderar campañas de información para dermatólogos y pacientes. En el comunicado de la Academia Europea de Dermatología (firmado por el Dr. Marini, dermatólogo en Trieste y presidente del Grupo de Trabajo de Láser) dice que (traducción):

“Los dermatólogos modernos tienen más suerte que otros colegas porque los láseres, las fuentes de diodos potentes y las fuentes de luz pulsada intensa se han incluido ampliamente en sus practicas desde hace muchos años. Estas fuentes de luz requieren medidas de protección específicas para pacientes como así como un entorno médico dedicado y personal. La mayoría de estas medidas podrían copiarse fácilmente y utilizado como estrategias preventivas eficaces de Covid-19. Las salas de luz láser y de alta intensidad tienen un acceso controlado, dispositivos de aspiración dedicados al campos quirúrgico, sistemas de aspiración de sala para rápidamente cambiar el aire ambiente entre tratamientos proporcionando una presión negativa una vez que se cierra la puerta de acceso, gafas a prueba de láser tanto para pacientes como para el personal, máscaras faciales de filtrado, guantes y batas para el personal médico”.

Tabla IV. Recomendaciones de la AAD Y EADV para la consulta de dermatología en tiempos de Covid-19:

Resumen de las recomendaciones de la Academia Americana de Dermatología y la Academia Europea de Dermatología.

Tabla 4. Recomendaciones para la consulta de dermatología en tiempos de Covid-19.

Tabla V. Preguntas recomendadas para screening de Covid antes de acudir a la consulta (AAD):

Tabla 5. Preguntas recomendadas para screening de Covid antes de acudir a la consulta de dermatología.

10. ¿Se puede realizar algún procedimiento como una biopsia o un procedimiento estético como un láser, peeling, rellenos o toxina botulínica?

En una muy reciente publicada e interesante guía, Dover et al (11), abordan con profundidad este tema. Todos los procedimientos que incluyen inyectables (toxina botulínica, rellenos de ácido hialurónico), láseres o dermabrasiones se pueden realizar siguiendo una serie de recomendaciones para evitar el riesgo de transmisión del virus en el procedimiento.

El dermatólogo debe llevar guantes, mascarilla y gafas, si realiza el procedimiento muy cerca del paciente. El paciente, en el caso de realizarse el procedimiento en la cara, puede retirarse la mascarilla y al terminar volver a ponérsela (si es posible nueva). En el caso de procedimientos que no se realicen en la cara, el paciente debe seguir llevando la mascarilla.

N. de la A (Dra. Fernández-Guarino, Dermatóloga)

Este texto esta realizado recopilando la información que estaba disponible en las recomendaciones y documentos de los organismos de la salud nacionales e internacionales a día 15 de mayo de 2020. El conocimiento del virus cambia día a día con la investigación, recomiendo estar actualizado. Está información es orientativa y debe ser adaptada a cada contexto. Espero que sea útil a dermatólogos y pacientes.

Referencias

1. https://www.icomem.es/adjuntos/adjunto_2674.1587319228.pdf

2. Clinic Preparedness Checklist: checklist to prepare your clinic for COVID-19. American Academy of Dermatology. www.aad.org

3. Ministerio de Sanidad y Consumo: Documentos técnicos para profesionales. En: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos.htm

4. Ministerio de Sanidad y Consumo: Listado de productos virucidas autorizados en España. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Listado_virucidas.pdf

5. Ministerio de Sanidad y Consumo: Medidas higiénicas para la prevención de contagios del Covid-19. Enlace en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Listado_virucidas.pdf

6. Covid-19: Guidance from OSHA (Occupational safety and health administration) during the pandemic (published 03/24/20). American Academy of Dermatology. www.aad.org.

7. Everyday health and preparedness steps in clinic. American Academy of Dermatology. www.aad.org

8. A physician’s guide to COVID. American Medical Association. Disponible en: https://www.ama-assn.org/

9. Yuxin Yan, In Shin Woo, Xin Pang Y, et al. The First 75 Days of Novel Coronavirus (SARS-CoV-2) Outbreak: Recent Advances, Prevention, and Treatment. Int J Environ Res Public Health. 2020 Apr; 17(7): 2323.

10. Wu D, Wu T, Liu Q, Yang Z. The SARS-CoV-2 outbreak: What we know. Int J Infect Dis. 2020 Mar 12; 94:44-48. Doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.004. [Epub ahead of print]

11. Dover JS, Moran ML, Figeroa JF, et al. A Path to Resume Aesthetic Care: Executive Summary of Project AesCert Guidance Supplement-Practical Considerations for Aesthetic Medicine Professionals Supporting Clinic Preparedness in Response to the SARS-CoV-2 Outbreak. Facial Plast Surg Aesthet Med. 2020 May 5. doi: 10.1089/fpsam.2020.0239. [Epub ahead of print]

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