La fototerapia lleva más de tres décadas utilizándose en dermatología para el tratamiento de enfermedades de la piel. Hace siglos que se conocía que existían enfermedades de la piel que mejoraban con el sol o con los baños de mar.
La primera modalidad de fototerapia que se desarrolló fue la fototerapia con ultravioleta A, y se llamaba PUVA. La fototerapia PUVA consiste en la toma de una pastilla fotosensibilizaante,es decir que aumenta la sensibilidad al UVA, antes de la radiación UVA. La P proviene de “psoriasis”, por su indicación principal.
Posteriormente se seleccionaron lámparas de ultravioleta B de banda ancha, que irradiaban selectivamente en esa franja, por encima de los 300 nm, y más adelante, evolucionaron por su mayor eficacia y selectividad al UVB de banda estrecha o UVB-Be o UVB-NB, por las siglas en inglés. Las antiguas lámparas de UVB de banda ancha producían mucho eritema en la piel y con la selección a 311 nm se conseguía eficacia con menos efectos secundarios.
Actualmente el UVB-BE es la modalidad más extendida en dermatología, ya que no requiere tomar una pastilla antes de la radiación, es segura y ha sido estudiada. Se calcula que la eficacia del UVB-Be es 1000 veces superior al UVA solo.
En dermatología, además de la fototerapia con Ultravioleta en lámpara de la que voy a hablar en este texto utilizamos otras formas de fototerapia con UV en enfermedades de la piel, como es la Fotoféresis o Fotoaféresis, la Terapia Fotodinámica y los Excímeros (luz o láser).
¿Cómo funciona una lámpara de fototerapia ultravioleta B de banda estrecha (UVB-NB)?
Las lámparas de fototerapia están reguladas y homologadas por el Ministerio de Sanidad.
En el mercado existen diferentes tipos y modelos de lámparas, en forma de cabinas, abiertas, de medio cuerpo, de cuerpo entero, verticales u horizontales son algunos ejemplos. Cada unidad de fototerapia de cada Clínica debe valorar cual considera que es la más adecuada para sus pacientes.
Las cabinas de fototerapia con UVB-be funcionan irradiando la piel y se mide en mili-julios por centímetro cuadrado (mJ/cm2).
Las cabinas de fototerapia para mantener su eficacia y seguridad deben mantenerse calibradas y se le calcula una vida útil a pesar de este control. Pasadas unas horas totales de funcionamiento en cada modelo, la lámpara pierde propiedades.
La fototerapia se aplica siguiendo protocolos de forma rigurosa y se puede trabajar de diferentes maneras de acuerdo con el tipo de piel, la reacción del paciente, su fototipo o color de piel y la dermatosis que se quiera tratar.
La frecuencia de las sesiones varía de dos a tres sesiones a la semana que es preferible separar 48 horas entre ellas, aunque no es necesario.
¿Cuál es el mecanismo de acción de la fototerapia con UVB-NB?
Es de sobra conocido que el UVB es capaz de inducir tumores tras la exposición crónica de la piel, pero, por otro lado, la inmunosupresión que produce se ha demostrado eficaz como tratamiento de muchas enfermedades de la piel, como la psoriasis, el vitíligo o la dermatitis.
A pesar de que el UVB-NB se ha utilizado durante décadas en dermatología el mecanismo exacto de su funcionamiento no es bien conocido.
Hasta ahora la inmensa mayoría de sus beneficios se atribuyen a su efecto en el sistema inmune de la piel, sin embargo, más del 90 % de la radiación se absorbe por la epidermis y los queratinocitos. No son células inmunitarias, pero parecen ser actores importantes en su actividad biológica.
Varios estudios in-vitro (de laboratorio), han demostrado que el ultravioleta de banda estrecha es capaz de inhibir la proliferación de los queratinocitos y producir apoptosis, su muerte. La radiación ultravioleta B también produce alteraciones en los queratinocitos cultivados con desintegración de las membranas celulares y vacuolización del citoplasma.
El ultravioleta B de banda estrecha también es capaz de inducir apoptosis en otras células diferentes de los queratinocitos. Los linfocitos parecen más sensibles a la radiación que los queratinocitos y se altera su vida y proliferación. También actúa en el pigmento de las células y sigue siendo el “gold estándar” en el tratamiento del vitíligo.
En conclusión, el ultravioleta de banda estrecha es capaz de inhibir la proliferación celular a inducir apoptosis de varios tipos celulares, y puede ser esto lo responsable de su acción terapéutica y justificar que actúe en enfermedades con mayor proliferación celular como la psoriasis. Es posible que también los linfocitos y posiblemente las células de Langerhans, o presentadoras de antígenos, sean objetivos primarios del ultravioleta B de banda estrecha, que es capaz de reducir el sistema inmune con efectos inmunomoduladores en el área radiada.
La mayoría de los estudios de mecanismos de acción se centran en la psoriasis y todavía queda por conocer cuál es el mecanismo de acción en otras enfermedades que responden con éxito este tratamiento.
¿Cuáles son las ventajas de utilizar el tratamiento con Ultravioleta B de Banda Estrecha (UVB-NB) para la psoriasis o el vitíligo?
El tratamiento con fototerapia UVB-NB se suele indicar en formas extensas de psoriasis o vitíligo o formas que no responden a los tratamientos en crema. Y suele ser el paso anterior para considerar otros tratamientos. Existe un grupo de pacientes que queda con buena respuesta a este tratamiento.
Las ventajas son su relativa seguridad en comparación con otros tratamientos sistémicos, y preferida por algunos pacientes antes de dar un salto cualitativo en el tratamiento de su enfermedad.
Otra de las ventajas que ofrece es que se puede aplicar durante el embarazo y en niños, donde el uso de otros tratamientos no está tan estudiados.
¿Qué estudios clínicos respaldan el UVB-NB en la psoriasis, el vitíligo y otras dermatosis?
Cuando revisamos la literatura científica encontramos muchos estudios sobre la fototerapia en la psoriasis y en el vitíligo, en el resto de las dermatosis los estudios no son tan extensos. Encontramos estudios de resultados en grupos de pacientes, ensayos clínicos, revisiones y metaanálisis, así como recomendaciones de grupos de expertos de gran valor.
Algunos estudios comparan los resultados de las diferentes formas de fototerapia y encuentran que el UVB es igual o menos eficaz que la fototerapia PUVA, siendo sin embargo más recomendable por su menor cantidad de efectos secundarios a corto y medio plazo y su mayor comodidad.
En la psoriasis cabe esperar una respuesta mayor del 50 % de la inmensa mayoría de los casos, y respuestas casi completas en torno al 50 al 75 % de los pacientes. En un consenso de 42 dermatólogos expertos de la Academia Europea de Dermatología se consideró que la fototerapia con UVB-Be produce unas tasas de respuesta aproximadas del 75%. El 25 % de los pacientes mantienen la respuesta al tratamiento pasados seis meses.
¿Qué ocurre cuando se terminan las sesiones del tratamiento con fototerapia?
No está claro si es necesario dejar pautas de mantenimiento. En mi opinión lo ideal es terminar el tratamiento.
En algunos estudios en Estados Unidos se realizan pautas de consolidación y mantenimiento en algunas enfermedades de la piel. Pienso que esto se debe realizar en casos seleccionados, siempre que los beneficios sean suficientes y no los efectos secundarios.
Muchos pacientes con psoriasis tratados con lámpara de fototerapia ultravioleta permanecen en remisión 6 meses después de finalizar el tratamiento, y esta remisión parece estar relacionada con el aclaramiento obtenido al finalizar el tratamiento.
¿Cómo se previene el cáncer cutáneo en los tratamientos con fototerapia?
Se calcula que el número necesario para que aumente el riesgo de cáncer cutáneo son aplicar entre 400 y 1200 sesiones, que pueden aumentar el riesgo de sufrir cáncer hasta en 1,5 a 2 veces.
La fototerapia debe administrarse con precaución en pacientes de piel clara o pelirrojos, con antecedente familiares o personales de cáncer de piel o de melanoma, en presencia de lesiones premalignas, en tratamiento inmunosupresor, con reacciones de fototoxicidad o en niños pequeños.
Las estrategias para prevenir el cáncer cutáneo en pacientes en tratamiento con fototerapia son el seguimiento adecuado de los pacientes, utilizar protocolos correctos y dosificación meticulosa.
Se deben recomendar no exponer las zonas no afectadas y proteger las zonas sensibles como la cara, labios, ojos y genitales. Se pueden aplicar protectores labiales y cremas protectoras del sol.
También se debe evitar exponerse en exceso al sol ambiental durante el tratamiento puesto que el paciente ya está recibiendo dosis en su piel de ultravioleta.
Conclusiones
Podemos concluir que la fototerapia con UVB-NB lleva años utilizándose con eficacia en el tratamiento de enfermedades de la piel, especialmente la psoriasis, el vitiligo y la dermatitis atópica. Su administración conlleva riesgos también y requiere especial control por el posible riesgo de aumento de cáncer de piel.
*N de la A: Este artículo ha sido escrito íntegramente por la Dra. Fernández-Guarino, dermatóloga y experta en fototerapia para el tratamiento de enfermedades de la piel.
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