DERMATITIS ATÓPICA

Patogenia de la dermatitis atópica. ¿Por qué ocurre la enfermedad?

La figura 2 resume como interaccionan los diferentes factores para el desarrollo de la dermatitis atópica. Paso ahora a enumerarlos:

• GENÉTICA:

• • El 70 por ciento de los pacientes con dermatitis atópica tienen familiares con dermatitis o historia de alergia en la familia. 
  • La presencia de otras predisposiciones genéticas como alteraciones en la proteína de la filagrina que constituye la estructura de la piel o de patrones de respuesta inmunitaria de linfocitos o de alergia también está presentes
  • Se define como “Marcha atópica”( figura 3) a ese aspecto inicial y fundamental en los pacientes alérgicos que se inicia en la piel. Se cree que esa hiperrespuesta a antígenos en la piel, predispone a la misma respuesta en el intestino y posteriormente a los antígenos respiratorios.

• SISTEMA INMUNITARIO:

• • Más de la mitad de los pacientes con dermatitis atópica tienen manifestaciones asociadas de alergia, y hasta el 40% de los pacientes con dermatitis atópica severa de la infancia tienen alergias alimentarias. Las más frecuentes son la leche, el huevo, los frutos secos y la soja. 
  • Existen patrones intrínsecos descritos en algunos pacientes con “auto alergia” y niveles constitucionales muy elevados de inmunoglobulina E (IgE).
  • La colonización por microorganismos de la piel se especula como un factor también ya que prácticamente todas las lesiones de eccema en los pacientes con dermatitis atópica están colinizacas por Stafilococo Aureus. Muestran además susceptibilidad a la sobreinfección por herpes y hongos.

• ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN BARRERA DE LA PIEL:

• • Los pacientes con dermatitis atópica tienen la piel seca y con tendencia a sufrir irritaciones.
  • Manifiestan una pérdida de proteínas estructurales de la piel ( filagrina), un aumento de la pérdida de agua en la piel y una disminución de las ceramidas.

Complicaciones de la dermatitis atópica

La piel inflamada por dermatitis atópica tiene tendencia a la sobreinfección, tanto por bacterias, como virus y hongos. La piel puede sufrir edema debido a la inflamación.

La inflamación de la casi totalidad del tegumento con afectación extensa y eritrodermia también es una complicación posible, especialmente en las formas severas no tratadas.

Por otro lado es posible observar también complicaciones de los tratamientos pautados, como atrofia por los corticoides tópicos y las derivadas del uso crónico de corticoides orales y otros inmunosupresores.

Diagnóstico de la dermatitis atópica

El diagnóstico de la dermatitis atópica es clínico, se trata de una afección fácil de diagnosticar para el dermatólogo, especialmente en niños donde es mucho más frecuente. 

Sólo en raras ocasiones su dermatólogo experto en dermatitis atópica decidirá realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico. Esto es infrecuente ya que el diagnóstico suele estar claro, es quizá en el adulto donde podemos encontrar la duda de diferenciar de otros diagnósticos como una micosis fungoide.

Es posible también que en algunos pacientes con dermatitis atópica severa o recalcitrante el dermatólogo sospeche la asociación a otras entidades o a alergias alimentarias.

La analítica de los pacientes con dermatitis atópica no suele mostrar alteraciones salvo elevaciones de los eosinófilos o la IgE que se asocian a procesos alérgicos, frecuentes en estos pacientes. En general no se realizan pruebas de alergia en estos pacientes, sólo en el caso de niños cuyos padres noten un claro empeoramiento con algún alimento éstas están indicadas.

Medidas generales

1.- Limpieza y baño

• Los dermatólogos solemos recomendar para la dermatitis geles o limpiadores con / sin antisépticos en fórmulas no irritantes:
  • Syndet o jabones sin jabón, valga la contradicción.
  • Soluciones acuosas.
  • Aceites de ducha.

  Con respecto al baño debe ser breve, menos de 5 minutos a 27-30 grados. 

  Los emolientes se deben aplicar al salir del baño sobre la piel aún húmeda, ideal en los primeros 5 minutos.

  Añadir hipoclorito de sodio (lejía) al baño es importante por su acción antibacteriana. SÍ, sí, está más que demostrado que reduce los brotes. Es  por lo que a los niños con dermatitis atópica hay que seguir llevándolos a la piscina, tiene cloro. Sólo se la retiro a los que específicamente sus padres notan que empeoran. Es una duda muy frecuente que los padres nos van a preguntar en la consulta, pienso que es importante que los niños acudan a desarrollar sus actividades en la piscina y los dermatólogos debemos informar a los padres de lo que puede ocurrir en la piel cuando acudes a la piscina. En el caso de la dermatitis atópica los estudios son claros y no parece empeorarla.

  Los baños de sal también son beneficiosos por su efecto hidratante de la piel y regula la descamación por la sequedad en estos pacientes.

  En mi caso, utilizo los baños como hidratación de la piel y relajación para dormir. En mi opinión presentan una dualidad, en exceso secan la piel, pero combinados con hidratación o avena son ideales para relajar al niño, hidratar su piel y si se aplican por la noche mejorar su descanso. Si quieres leer más de cómo actúan en la dermatitis te dejo el enlace: Beneficios del agua termal para la piel | Balnearios en dermatología 

  No hay estudios de la frecuencia óptima de los baños o la ducha, en general los autores recomiendan una vez al día.

2.- Hidratantes

Han demostrado a corto y largo plazo espaciar el uso de corticoides en crema y aumentar su eficacia:

• Glicerol o vaselina.
• Nuevas fórmulas con hidrolípidos (ácido glicirretínico, ácido oleico, linoleico y otros).
• Las fórmulas con urea son peor toleradas
• Evitar alérgenos como el cacahuete o la avena en los emolientes que aumentan el riesgo de sensibilización.
• No hay estudios que demuestren la superioridad de una hidratante frente a otra ni de la frecuencia óptima de aplicación.

¿Qué hidratante usar?

Es importante recordar que las hidratantes solas no curan los eccemas. Requieren previamente inducir remisión con corticoides tópicos, es decir que funcionan sobre piel sana.

Además, el uso de hidratantes sin corticoides tópicos aumenta el riesgo de infección de la piel, ya aumentada en estos pacientes. Y escuece mucho. Así que lo utilizo para que los progenitores puedan diferenciar, les explico: ¨Si le aplicas la crema hidratante en una zona enrojecida que le escuece mucho y no se cura con ello, no sigas, ya es un eccema y le tienes que poner corticoides tópicos”.

Existen estrategias de hidratación proactivas, con cremas barrera, que se utilizan para proteger la piel. Son especialmente útiles para las dermatitis crónicas de las manos en pacientes expuestos por su trabajo o vida diaria a irritantes en las manos. También se pueden utilizar en los niños con dermatitis para acudir a las piscinas y a las playas y permitirles baños recreativos prolongados. Te dejo la lectura: Cremas barrera para las manos: qué son y cómo funcionan 

En los pacientes con dermatitis atópica debemos tener en cuenta que están más predispuestos a la sensibilización a componentes de las cremas, especialmente los perfumes y conocer el etiquetado, ya que no todo lo “hipoalergénico” realmente lo es.

Si quieres profundizar en este aspecto te dejo el enlace: Alergia a los cosméticos, pieles intolerantes y cremas hipoalergénicas: 10 preguntas que te pueden interesar

La formulación magistral, especialmente para salir de los brotes agudos, la utilizo bastante ya que consigo eliminar todos los posibles conservantes y perfumes de las cremas reduciendo al máximo la posibilidad de una alergia a las cremas. Además, como dermatólogo especialista en dermatitis las utilizo para vehiculizar o añadir principios activos, de manera que, en un solo paso, trato e hidrato la piel.

Si quieres profundizar en la formulación magistral te dejo lectura: Formulación magistral en dermatología: cuándo está indicada, ventajas e inconveniente

1 – DIETAS Y SUPLEMENTOS: 

Intervenciones dietéticas:

• Deben eliminar los alimentos a los que sean alérgicos. Si no tienen alergia a ellos deben seguir una dieta normal.
• Lo más frecuente es en niños pequeños y son la leche de vaca, huevo, trigo, soja y frutos secos.

No hay datos de eficacia de prebióticos o probióticos en pacientes con dermatitis atópica establecida. Parece que debería recomendarse dietas ricas en antioxidantes como la mediterránea.

2- ROPA EN LOS BROTES: 

De forma clásica los dermatólogos que manejamos la dermatitis recomendamos ropa de algodón, que no produce picor y permite la ventilación de la piel inflamada, no la ocluye. Sin embargo la estrategia de la ropa es mucho más completa y si quieres leer más te dejo el enlace:

2- CONTROL DEL PICOR: 

Se basa en mejorar la piel, emolientes y curar las lesiones (corticoides tópicos).
Se pueden utilizar antihistamínicos sedantes por la noche para favorecer el sueño, sin embargo, el picor de la dermatitis atópica no se debe a la histamina.
El adecuado control del picor de la dermatitis es el control de la propia enfermedad, si la piel no se inflama pica menos, y también si está bien hidratada. Los dermatólogos que tratamos la dermatitis atópica nos tomamos tiempo con nuestros pacientes para educar en estas medidas generales que son parte muy importante del tratamiento y del mantenimiento.

1 – CORTICOIDES TÓPICOS: 

• En general de potencia media. Se recomienda disminuir la potencia en cara, pliegues, cuello y pacientes de menor edad.
• Dos aplicaciones al día no han demostrado superioridad, aunque la mayoría de los dermatólogos expertos en dermatitis atópica los pautamos así, según la literatura científica una vez al día es suficiente.
• En casos severos se pueden utilizar en curas húmedas mezclados con emolientes y tratamiento proactivo entre brotes dos veces por semana.
• Su uso combinado con antibióticos tópicos está indicado en caso de sobreinfección.
• Efectos secundarios son infrecuentes. La atrofia cutánea es más frecuente con los de alta potencia.

 2- CORTICOIDES ORALES:

• Pilar del tratamiento de rescate de niños y adultos con brotes de dermatitis atópica.
• Sólo recomendadas en formas moderadas-severas y formas clínicas donde la piel está muy alterada ya que la concentración en piel derivada de su uso oral equivale a un corticoide tópico de potencia alta. 

3 – INMUNOMODULADORES TÓPICOS:

• Los inmunomoduladores tópicos (Inhibidores tópicos de la calcineurina) son el tacrólumos y el pimecrólimus en crema. Son especialmente útiles en zonas de piel sensible como la cara o los genitales. Se pueden utilizar también en tratamiento proactivo con seguridad para evitar los brotes.
• Han demostrado eficacia en dermatitis atópica moderada y severa en pauta continua e intermitente durante hasta 4 años.
• Tacrólimus es más eficaz en adultos. Tacrólimus 0.1% es tan eficaz como un corticoide de potencia media-baja dicen los estudios, sin embargo su tolerancia es variable en mi opinión, y es posible que en algunos pacientes no los podamos usar en fase agua porque produce escozor.
• Pimecrolimus no ha sido comparado con corticoides, pero se le supone menos eficaz que los de potencia media-baja.

• Existen referencias bibliográficas de su uso en menores de 2 años, sin embargo, en este grupo de edad la FDA (Agencia del gobierno de los EEUU. responsable de la regulación de medicamentos, entre otros, https://www.fda.gov), solo aprueba el uso de corticoides tópicos de baja potencia.
• Efectos secundarios: producen eritema y picor, sobre todo al inicio del tratamiento (se minimiza aplicándolo a temperatura fría), dermatitis de contacto y reacciones acneiformes.

4- CRISABOLOL TÓPICO:

Recientemente aprobado por la FDA y aún no disponible en nuestro país.

Se trata de un inhibidor tópico de la fosfodiesterasa 4, molécula liberadora de interleucinas pro-inflamatorias en la piel.

Los ensayos clínicos mostraron un aclaramiento significativo de las lesiones de dermatitis atópica cuando se comparó el crisabolol tópico con placebo, a pesar de que las diferencias fueron del 32% frente a un 25%.

Se trata de una medicación muy bien tolerada y sólo ocasionalmente los pacientes describen escozor o dolor en la zona de la aplicación.

Cuando los dermatólogos especialistas en dermatitis la tengamos disponible en España podremos hacer nuestra propia experiencia.

5- ANTISÉPTICOS Y ANTIBIÓTICOS TÓPICOS:

Con la excepción de la mupirocina intranasal para descolonizar a los pacientes con dermatitis atópica de Staphylococcus Aureus y los baños de lejía este grupo no forma parte prioritaria del tratamiento de la dermatitis atópica.

Una reciente y extensa revisión publicada encuentra que no añaden beneficios al tratamiento de la dermatitis ni el uso de antibióticos tópicos o sistémicos ni el de antisépticos.

6- FOTOTERAPIA:

• La mayoría de los pacientes con dermatitis atópica mejoran con el sol, con la luz y el clima templado, recordemos la “Climatoterapia” del Mar Muerto: 
• El calor extremo, aún soleado, no les viene bien ya que el sudor irrita su piel.
• La fototerapia ha sido y sigue siendo una forma de rescatar a estos pacientes. La ideal para la dermatitis atópica es la que combina UVA y UVB que es lo más parecido al sol natural. La combinación de ambas es posible y se obtienen buenos resultados.
• En nuestro país lo más habitual es utilizar UVB de banda estrecha con buenos resultados y en mi experiencia cautelosos en pacientes que aún están bastante inflamados.
• En Alemania utilizan lámparas de lo que se denomina UVA1, es un UVA de longitud de onda algo más larga que el UVA y específicamente diseñado para la atopia. En mi experiencia hay un subgrupo de pacientes que responden muy bien al UVA.
• Mi experiencia en este campo está publicada en el siguiente trabajo en una revista internacional: Tratamiento de la dermatitis atópica crónica del adulto moderada y grave con UVB de banda estrecha y la combinación de fototerapia UVB/UVA de banda estrecha

7- TRATAMIENTOS SISTÉMICOS:

Clásicos:

Los podemos resumir de la siguiente manera:

-Los corticoides orales a dosis medias o altas en pautas cortas en los brotes.

-La ciclosporina durante tiempo medio, de hasta 12 meses para controlar a los pacientes. En mi experiencia de especialista en dermatitis atópica severa considero especialmente útil la terapia pulsátil con ciclosporina que me permite disminuir la dosis, ganar en seguridad y prolongar los tratamientos.

-Como alternativas más seguras a más que doce meses que ofrece la ciclosporina está el metotrexate oral o inyectado y la azatioprina. En mi experiencia son menos potentes que la ciclosporina oral.

Dupilumab

Ha venido a cambiar la vida de los pacientes con dermatitis atópica severa y la de los dermatólogos especialistas en dermatitis atópica.

1- EDUCAR A LOS PACIENTES

Considero fundamental tomarse un tiempo para explicar a los pacientes cómo deben hidratar su piel y cómo esta hidratación es diferente según tenga brotes o no.

2- RECONOCER ADECUADAMENTE LOS ALÉRGENOS

Es frecuente pensar que la dermatitis atópica es reactiva, que sucede por “alergia” a algo externo y no siempre es así. Reconocer bien la posibilidad de la presencia de esa alergia nos ayudará a evitar pruebas innecesarias.

La mayoría de los alérgenos que pueden empeorar la dermatitis atópica son alimentarios y aparecen en los primeros años de la vida (se muestra en la Figura 4 en la representación de la “marcha atópica”. En los niños que haya sospecha de empeorar con algún alimento debe estudiarse esta posibilidad con un prick-test. El huevo es uno de los más frecuentes y suele estar “enmascarado” en las dietas.

Está en expansión el “Atopic patch test”, que mide, a diferencia del prick test, más específico de la IgE (la alergia más conocida, digamos), las reacciones de tipo IV. Esta prueba comienza a realizarse en países de Europa y Estados Unidos para eliminar posibles alérgenos que empeoren la dermatitis.

El estudio de los alérgenos inhalados es controvertido en los pacientes con dermatitis atópica. Este tipo de alérgenos adquieren importancia con la edad, ver de nuevo la figura 4 de la “marcha atópica” y no se sabe exactamente su capacidad para producir brotes de dermatitis atópica.

Los pacientes con dermatitis atópica, por la inflamación de su piel y la disfunción barrera tienen más posibilidades de sensibilizarse a través de alérgenos que contactan con la piel y desarrollar dermatitis alérgica de contacto. Los más frecuentes en los pacientes con dermatitis atópica son el níquel, la lanolina, las fragancias y los conservantes de las cremas y cosméticos. Debemos dirigirnos a este estudio cuando notemos un cambio en el patrón de la dermatitis con cierta impronta externa que nos haga sospechar.

3- DIETA

Sólo está recomendado realizar modificaciones en la dieta en pacientes con alergia a alimentos documentada.
Como recomendación dietética general realizaremos las adecuadas a una dieta variada rica en pescado, legumbres, fruta y verdura ( Mediterránea) y estilo de vida antiinflamatorio.

Los suplementos con omega 3 y omega 6 son útiles al intervenir en el metabolismo de los leucotrienos antiinflamatorios. Suplementar en vitamina D puede ser útil en pacientes con déficit y no hay evidencias de mejoría con los suplementos de zinc.

No hay recomendaciones en el momento actual en las guías de manejo de la dermatitis atópica acerca del uso de probióticos.

¿La dermatitis atópica tiene que ver con la alimentación?